Saúde Equidade – Estamos finalmente à beira de uma nova fronteira?

Equidade na saúde é um conceito simples, mas é difícil de alcançar. Se as desigualdades na saúde são “desigualdades consideradas injustas, injustas, evitáveis ou desnecessárias, que podem ser reduzidas ou remediadas através de ações políticas”, o estado da eqüidade na saúde pode ser definido – como é pela Administração de Recursos e Serviços de Saúde dos EUA – como “a ausência de diferenças evitáveis entre grupos socioeconômicos e demográficos ou áreas geográficas no estado de saúde e resultados em saúde, como doença ou mortalidade”. A equidade na saúde existe, em outras palavras, quando todos podem ser tão saudáveis quanto podem ser, sem abreviar os meios para alcançar este objetivo. No entanto, os Estados Unidos, o país mais rico do mundo, não conseguiu alcançar a equidade na saúde.

Agora, envoltos no catastrófico turbilhão pandêmico, estamos contando com uma tríade mortal – disparidades na saúde, desigualdade na saúde e desigualdade no acesso aos cuidados de saúde – quantificada em uma contagem diária de corpos. Somos obrigados a reconhecer as consequências letais das fendas dos princípios fundacionais da igualdade em nossa nação, pois o Covid-19 expõe o conglomerado em cascata de políticas públicas que refletem a tolerância do subfinanciamento da saúde pública, prejudicando o acesso equitativo aos cuidados de saúde, e a marginalização econômica, educacional e judicial das minorias.

Negros, latinos e indígenas americanos estão morrendo da Covid-19 a taxas desproporcionalmente altas, e esse aumento da letalidade está associado à prevalência díspar de hipertensão, diabetes e obesidade. O risco aumentado da Covid é muito provavelmente conferido não apenas pela prevalência dessas doenças crônicas e pela díspar gravidade das doenças crônicas, mas também pela falha do sistema de saúde em fornecer aos pacientes minoritários cuidados preventivos e terapêuticos de qualidade igual à fornecida aos pacientes brancos.1 Os pacientes que vivem em áreas rurais, em particular, têm dificuldade substancial em obter cuidados primários e especializados de alta qualidade.

Nosso sistema de saúde é um microcosmo da sociedade americana, no qual o poder e os recursos não são alocados de forma justa entre raças, sexos ou classes. Classe social, raça e geografia são, em grande medida, o destino quando se trata de saúde nos Estados Unidos. Trabalhos recentes sugerem que consideramos os fatores primários que impulsionam os maus resultados na saúde como resultados dos “determinantes políticos da saúde “2. Ações políticas monumentais como o compromisso sobre escravidão na fundação da nação, o fracasso em sustentar os ganhos da Reconstrução e suas emendas constitucionais, a instituição das leis Jim Crow que legalizam o racismo sistemático e a supremacia branca e a incapacidade de respeitar a reivindicação legítima dos indígenas americanos às suas terras nativas prepararam o cenário para os determinantes “sociais” da saúde que promovem as desigualdades na saúde e os resultados diferenciais na saúde.2

Tipo de cobertura de seguro saúde por raça e origem hispânica

Dados são para 2018 e são de Berchick et al.3 As pessoas podem estar cobertas por mais de um tipo de seguro.

Embora vários fatores sociais influenciem a prevenção e o manejo de doenças crônicas, o acesso aos cuidados através de cobertura estável de seguro saúde pode ter o efeito mais profundo. Em 2018, aproximadamente 27,5 milhões de americanos, 8,5% da população dos EUA, não tinham seguro de saúde.3 Negros e latino-americanos têm taxas de cobertura de seguro consistentemente mais baixas do que os americanos brancos (ver gráfico). Uma vez que os planos baseados em empregadores fornecem seguro a mais da metade da população, as taxas substancialmente mais altas de desemprego e subemprego entre as minorias contribuem para as suas taxas de cobertura mais baixas. Um relatório de julho de 2020 do Bureau de Estatísticas do Trabalho dos EUA documenta taxas de desemprego de 16,1% entre negros americanos e 16,7% entre latino-americanos – significativamente mais altas que a taxa de 12,0% entre brancos americanos. A pandemia ampliou as desigualdades econômicas preexistentes para as minorias ao aumentar o desemprego e concomitantemente reduzir as taxas de seguro de saúde, segurança alimentar, estabilidade habitacional e renda familiar.

Muitos negros americanos e outras minorias estão presos na pobreza intergeracional e, portanto, residem em bairros hiper-segregados, de baixa renda, com maiores riscos de exposição a toxinas no ar, despejados no solo ou lixiviados na água potável – talvez a influência mais potente sobre a saúde e as desigualdades persistentes na saúde. A pobreza infantil tem consequências para a saúde, o nível de educação, as oportunidades de emprego e a renda ao longo da vida. As crianças constituem a faixa etária mais pobre da América: 11,9 milhões de crianças nos Estados Unidos vivem na pobreza; 73% delas são crianças de cor.4 Em 2018, as crianças menores de 19 anos tinham uma taxa global de seguro de saúde mais baixa do que os adultos com 65 anos ou mais.3 As crianças sem seguro eram predominantemente latinas e negras, vivendo em lares de baixa renda no Sul e em estados que não aprovaram as disposições de expansão da Medicaid da Lei de Cuidados Populares. As taxas de seguro de saúde para adultos também eram mais baixas em estados de expansão não-medicóides.

Além desses efeitos mais diretos, o racismo estrutural prejudica indiretamente a saúde ao minar estratégias que podem permitir que pacientes minoritários sejam atendidos por clínicos de confiança que entendem plenamente sua cultura. O racismo sistêmico limita as oportunidades educacionais para os negros americanos, resultando em uma diversidade inadequada entre os profissionais de saúde. Segundo a Association of American Medical Colleges, 63,9% dos docentes acadêmicos de medicina são brancos, 3,6% negros, e 3,2% latinos. Embora os negros representem 13,4% da população dos EUA, apenas 5,0% dos médicos norte-americanos que praticam ativamente são negros. Os latinx representam 18,3% da população, mas apenas 5,8% dos médicos que praticam ativamente. Essa representação desigual, por sua vez, afeta as desigualdades na saúde, o acesso aos cuidados de saúde e as disparidades na saúde. Por exemplo, a carga das disparidades de câncer é exacerbada pelo fato de que apenas 2,3% dos oncologistas médicos norte-americanos são negros. A sub-representação intensifica ainda mais as disparidades de saúde, limitando o conjunto de médicos culturalmente competentes que podem oferecer liderança apropriada tanto na academia quanto no atendimento ao paciente.

As mudanças essenciais de políticas podem se tornar mais claras se voltarmos às raízes éticas da medicina. Com a implementação do Belmont Report de 1979, aprendi nas enfermarias do Grady Memorial Hospital de Atlanta os princípios éticos subjacentes ao cuidado do paciente e à pesquisa biomédica. Embora o relatório delineou uma estrutura ética para a condução da pesquisa biomédica, seus princípios de respeito às pessoas, beneficência e justiça também são fundamentais para cuidados de saúde equitativos, acesso aos cuidados de saúde e resultados de saúde. A pandemia de Covid-19 destacou dolorosamente os resultados fatais de um sistema de saúde que reflete uma política nacional de saúde que não é motivada por esses princípios éticos. A política de saúde também precisa abraçar o respeito pelas pessoas, a beneficência e a justiça.

O fraco desempenho do nosso sistema de saúde é um sintoma de perturbação na tomada de decisões de base ética da nação. Como americanos, teoricamente valorizamos a justiça, a autodeterminação, a eqüidade e a igualdade como princípios básicos que sustentam a política social. A política de saúde dos EUA também depende da noção do contrato social, cujos ideais foram incorporados à Declaração de Independência e à Constituição dos EUA.5 Segundo o contrato social americano, o Estado existe para servir à vontade do povo. “Nós, o povo, somos a fonte do poder, que o governo deve usar reciprocamente para “preservar, proteger e defender” seus cidadãos. A fratura desse contrato social reforçou a desigualdade, a desigualdade e o fraco acesso, de modo que os americanos mais vulneráveis pagam o preço mais alto em morbidade e mortalidade – injustiças que há muito precedem a pandemia de Covid-19.

Acontecimentos globais muitas vezes facilitam mudanças políticas e sociais. A Segunda Guerra Mundial, por exemplo, tanto deu poder às mulheres como impulsionou a luta pela igualdade racial, iniciando a dessegregação militar que energizou a evolução do movimento de Direitos Civis. As repercussões da pandemia podem levar a América a encontrar os meios e a vontade de trabalhar em conjunto para preservar a nossa visão de democracia. As políticas públicas racializadas vitimizam a todos nós. Devemos investir em nossas crianças, proporcionando renda adequada e apoio educacional para tirar todas as crianças da pobreza. A inversão da injustiça econômica exigirá um ataque frontal às diferenças salariais raciais e de gênero e à segregação ocupacional que amarra as minorias e as famílias monoparentais chefiadas por mulheres à pobreza, limitando sua capacidade de obter segurança financeira, mobilidade social e econômica e o melhor estado de saúde possível.

No campo das políticas de saúde, podemos começar reconhecendo os cuidados de saúde como um direito humano, para que todos, independentemente de sua raça ou status socioeconômico, tenham uma oportunidade justa e justa de ser tão saudáveis quanto possível. Como o Presidente John F. Kennedy declarou em sua mensagem de 1962 ao Congresso sobre as necessidades nacionais de saúde, “Uma verdadeira medida de uma nação é seu sucesso em cumprir a promessa de uma vida melhor para cada um de seus membros”. Que esta seja a medida da nossa nação”