Placenta previa: Abordagem prática para avaliação e manejo ultrassonográfico

Introdução

Avaliação da localização da placenta no exame anatômico fetal de meio do trimestre é um componente crítico do exame ultrassonográfico, como recomendado por várias diretrizes nacionais e internacionais.1,2 Permite a identificação oportuna de gestações de risco para assegurar uma vigilância apertada para um manejo periparto ideal que minimize a morbidade e mortalidade materna e neonatal.

Devem ser utilizados critérios variáveis em diferentes idades gestacionais, a incidência real da placenta prévia é difícil de determinar3 e, com 18 a 23 semanas, tem sido relatada em torno de 5% quando avaliada por varredura transabdominal e 1,5% quando avaliada por varredura transvaginal.4 A maioria resolve com o avanço da gestação com uma incidência de 0,5% relatada a termo. No entanto, a prevalência de placenta prévia está em ascensão5 e há vários factores de risco de placentação anormal, sendo a primeira prioridade a instrumentação uterina prévia, quer seja parto cesáreo, dilatação e curetagem ou miomectomia. A cada parto cesáreo, a probabilidade de placenta prévia numa futura gravidez aumenta com riscos relativos relatados de 4,5, 7,4, 6,5 e 44,9 para um, dois, três e quatro cesáreas prévias, respectivamente.6 O risco é duas vezes maior no caso de cesárea pré-laboral em comparação com a cesárea intraparto.7 Além disso, existem outros fatores predisponentes à placenta prévia, como a gestação de maior ordem, a idade materna avançada, a multiparidade e a gravidez resultante da tecnologia reprodutiva assistida.5,8

Além dos riscos maternos de sangramento prévio, intra e pós-parto, os neonatos nascidos de mães com placenta prévia, especialmente com sangramento na gravidez, têm um risco maior de prematuridade iatrogênica, bem como de morbidade e mortalidade perinatal.8 Além disso, houve um aumento leve na restrição de crescimento intra-uterino/pequeno para idade gestacional em neonatos de gravidezes com placenta prévia.9

Uma reunião do fórum de imagens fetais multi-sociedade em 2014 definiu uma placenta baixa como tendo o bordo inferior a 2 cm do os interno, e uma placenta prévia onde a placenta cobre o os interno (Tabela 1).10 O fórum também recomendou o abandono dos termos placenta prévia parcial e completa.

A presença da placenta prévia aumenta o risco do espectro de acreta da placenta, o que acrescentou comorbidades. Os sonologistas devem estar conscientes do aumento do risco e devem tomar todas as precauções para o diagnóstico e tratamento adequado dos seus pacientes.8

O objectivo desta revisão é fornecer dicas práticas sobre o diagnóstico e tratamento de uma placenta prévia.

Rolação do ultra-som na avaliação da placenta

A placenta pode ser visualizada logo após 6 semanas por sonografia transvaginal e 10 semanas transabdominalmente. Primeiro aparece como uma borda de tecido hiperecogênico focalmente espessada ao redor do saco gestacional que está claramente separada do miométrio. É bastante distinta e facilmente identificável com 14 a 15 semanas e o fluxo sanguíneo intervilloso pode ser documentado usando a cor Doppler.3,11

A relação entre o bordo da placenta e as alterações internas do colo do útero com o avanço da gestação. Como tal, é muito importante não rotular a paciente como tendo uma placenta prévia antes das 16 semanas.12 A placenta “migra” para longe do os interno à medida que o segmento uterino inferior se desenvolve e uma taxa de migração de 5,4 mm por semana tem sido relatada.13 Além disso, mais de 98,4% das suspeitas de prévias de mentira/placenta baixas no segundo trimestre resolvem antes do parto, com uma idade gestacional média de 26 semanas, com apenas 1,6% persistindo a termo.14 Embora uma cesárea prévia6 e uma paridade mais alta sejam fatores de risco para se ter uma placenta prévia, a paridade não afeta a taxa de persistência.15

A ultrassom desempenha um papel crítico na localização da placenta, seja no local de tratamento ou durante os exames de triagem. Alguns dos primeiros relatos de 1977 sugerem que uma baixa mentira ou placenta prévia no início da gravidez pode ser uma variante normal.16 Embora isto tenha sido inicialmente descrito transabdominalmente, a disponibilidade do rastreio transvaginal desde os anos 80 tem permitido diagnósticos mais precisos.5,17

Técnicas transversais podem ser utilizadas para avaliar a placenta, o segmento uterino inferior e a inserção do cordão umbilical para rastrear uma placenta prévia. É importante notar que a presença de uma bexiga materna cheia ou contracções uterinas pode levar ao falso diagnóstico de uma placenta prévia (Figuras 1-4, Tabela 2).

Uma técnica ultrassonográfica simples para localização da placenta foi descrita como parte de uma abordagem padronizada de 6-Passos para realização do exame ultrassonográfico básico obstétrico focalizado.18 Esta técnica é descrita com o transdutor mantido numa orientação sagital logo acima do fundo uterino e movido para o abdómen inferior em três varreduras (direita, esquerda e centro maternos). Em seguida, é avaliada a posição do rebordo inferior da placenta em relação ao colo uterino. Se for inferior a 2 cm ou se a placenta for sentida para cobrir o colo do útero então é indicada a confirmação por exame transvaginal.5

Em caso de persistência de uma placenta prévia ao terceiro trimestre, é fundamental avaliar a possível presença do espectro de acreta da placenta. Presença de lacuna placentária, perda do espaço ecolúcido retroplacentário claro, presença de hipervascularidade e vasos em ponte, desbaste do miométrio, desbaste da parede miométrica retroplacentária e da interfase da bexiga placentária, e uma placenta “abaulada” na parede posterior da bexiga, são todos achados para um espectro de acreta placentária.8

Deve-se ter em mente que se houver normalização de uma placenta baixa ou de uma placenta prévia com o avanço da gestação, é importante descartar uma vasa prévia resultante, que está associada com o aumento da mortalidade fetal se não for diagnosticada prenatalmente. Tem sido estimado que aproximadamente 28% das gestações pré-natais com vasa prévias requerem um parto prematuro emergente.19 A presença de linhas equolúcidas ou circulares sobrepondo-se aos os internos na ultra-sonografia transabdominal ou transvaginal deve alertar o examinador para a presença de vasa prévia. Isto pode ser confirmado pela avaliação transvaginal com Doppler colorido e espectral, confirmando a presença de vasos arteriais fetais.20,21 No entanto, aproximadamente 39% das vasa previas resolvem no terceiro trimestre.22

O momento do exame é fundamental para se chegar ao diagnóstico correto. A taxa de persistência de uma placenta prévia está diretamente relacionada com a idade gestacional no diagnóstico ultra-sonográfico. Foi determinada a persistência em 12% daqueles diagnosticados na 15-19 semanas; 34% na 20-23 semanas; 39% na 24-27 semanas; 62% na 28-31 semanas e 73% na 32-35 semanas.15 Além disso, é importante ter em mente várias dicas e truques ao avaliar para uma baixa mentira/previa como resumido na Tabela 2.

Gerenciamento

Gerenciamento de uma placenta prévia é ditado pela idade gestacional e por se o paciente está sangrando ou assintomático. Dependendo da apresentação, o tratamento hospitalar pode ser justificado e é aconselhável ter capacidades de banco de sangue. Assegurar a estabilidade hemodinâmica materna e o bem-estar fetal são os objetivos principais. 23

Assim, há várias considerações tanto para o clínico quanto para o paciente para otimizar os resultados e minimizar os riscos, principalmente aqueles relacionados à prematuridade iatrogênica (Figura 5)24-26:

• Pois faltam dados, é altamente aconselhável instruir o paciente para evitar atividade sexual.27

• É altamente aconselhável evitar exames digitais.27

• Após a placenta prévia ser diagnosticada no exame de meio do trimestre, recomenda-se a ressonância com 32 e 36 semanas para avaliação da normalização e para documentação da persistência.5

• Em caso de normalização, é importante a triagem para vasa prévia.

• Em alguns casos, a obtenção do comprimento cervical em pacientes assintomáticos pode auxiliar nas decisões de manejo. Ajuda a identificar pacientes com maior risco de nascimento pré-termo que podem apresentar hemorragia.5 Sempre que avaliar o colo uterino, o autor recomenda a utilização de Doppler colorido para descartar uma vasa prévia.

• Dados não conclusivos sobre a associação de uma placenta prévia com anormalidades de crescimento fetal,9 uma estreita vigilância do crescimento fetal e testes pré-natais como indicado pode ser uma consideração.

• Tentativas devem ser feitas para minimizar o parto prematuro iatrogênico, tomando todas as precauções em caso de sangramento e a necessidade de parto prematuro. Na antecipação de um parto prematuro, a administração de esteróides pré-natais (e tocolólise a curto prazo se seguro por 48 horas) deve ser priorizada principalmente em caso de sangramento vaginal às 24 a 34 semanas.8

• É importante corrigir a anemia materna e administrar Anti-D quando indicado após um teste de Kleihauer-Betke para uma dosagem adequada de Anti-D.8

• Précrever a paciente para um possível espectro de acreta placentária, especialmente na realização de partos cesáreos prévios, tomando todas as medidas necessárias para o manejo intra-operatório, é fundamental.8

• Consulta com a equipe de neonatologia deve ser organizada para que a família discuta seus desejos com a equipe de neonatologia, particularmente em casos de peri-viabilidade.8

• Em caso de cessação de sangramento vaginal por mais de 48 horas e quando a paciente é confiável e tem meios de transporte confiáveis, o tratamento ambulatorial é uma consideração.8

• Não há evidências que sustentem a cerclagem profilática em pacientes com placenta prévia.8

• O momento do parto depende de vários fatores, embora seja recomendado um parto a termo com 36 a 37 6/7 semanas,24,25 sem a necessidade de verificar a maturidade pulmonar fetal via amniocentese,24 para otimizar os resultados maternos e neonatais. 28

• Não há evidências que sustentem a necessidade de anestesia geral versus regional em pacientes com placenta prévia e isso deve ser deixado a critério da equipe de anestesiologia.8

Conclusão
Incidência de placenta prévia está em ascensão e está diretamente relacionada ao número de cesáreas prévias. Ela leva a morbidade e mortalidade materna e neonatal graves. A triagem de todas as pacientes e a determinação adequada da localização da placenta, usando a sonografia transvaginal após 16 semanas de gestação, é fundamental para evitar causar ansiedade parental indevida, diagnosticando prematuramente uma placenta prévia no início da gestação. Os ginecologistas devem estar conscientes da migração placentária e da normalização da placenta prévia com o avanço da gestação. Em caso de normalização, é importante fazer o rastreio da vasa previa. Em caso de persistência, devem ser tomadas medidas de precaução para salvaguardar tanto a mãe como o bebé. Vigilância, uma abordagem sistemática e seguindo um protocolo padronizado ajudam a garantir resultados ótimos.

Disclosures:

O autor não relata potenciais conflitos de interesse em relação a este artigo.

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