Psychospołeczny wpływ raka prącia

Wprowadzenie

Złośliwe choroby prącia są rzadkie w świecie zachodnim, a ich częstość występowania wynosi mniej niż 1 na 100 000 mężczyzn (1). Jednakże, wskaźniki te są 5 razy wyższe w krajach rozwijających się, takich jak Afryka i Ameryka Południowa, odzwierciedlając wyższą częstość występowania wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) (2). Leczenie wczesnego stadium choroby obejmuje zazwyczaj strategie zachowania narządów. Natomiast w przypadku choroby inwazyjnej, złotym standardem leczenia jest chirurgiczna resekcja z częściową lub radykalną penektomią (1,3). Rozpoznanie raka prącia wraz z tymi bardziej radykalnymi, szpecącymi metodami leczenia może mieć znaczący wpływ na funkcje seksualne pacjenta, jakość jego życia, samoocenę i poczucie własnej wartości (4). W niniejszym przeglądzie podsumowaliśmy aktualną literaturę dotyczącą psychologicznego wpływu diagnozy raka prącia i jego leczenia na pacjentów.

Funkcja seksualna i satysfakcja po leczeniu zachowawczym

Dysfunkcja seksualna i jej wpływ na psychikę mogą się znacząco różnić w zależności od leczenia, jakie otrzymali pacjenci (Tabela 1). W przypadku nieinwazyjnej choroby możliwe są różne metody chirurgicznego leczenia oszczędzającego narządy, w tym laseroterapia, terapia miejscowa, chirurgia mikrograficzna Moh’a i resurfacing żołędzi.

Tabela 1 Podsumowanie głównych artykułów opublikowanych w piśmiennictwie oceniających funkcje seksualne i jakość życia po leczeniu raka prącia
Pełna tabela

W serii pacjentów poddanych leczeniu laserowemu z powodu raka prącia, 30/40 (75%) pacjentów, którzy byli aktywni seksualnie przed leczeniem, zgłosiło wznowienie aktywności po leczeniu (5). Z całej analizowanej kohorty, przy użyciu skali Fugl-Meyer Life Satisfaction Check List (LiSat-11), 23/46 pacjentów (50%) zgłosiło zadowolenie z życia seksualnego po leczeniu laserowym. Tylko 3 pacjentów (10%) zgłosiło dyspareunię wpływającą na aktywność seksualną.

W retrospektywnym szwedzkim badaniu opartym na wywiadzie po laserowym leczeniu raka prącia in situ (CIS), u 46 z 67 pacjentów, którzy przeżyli i których średni wiek wynosił 63 lata, odnotowano wyraźny spadek niektórych praktyk seksualnych, takich jak stymulacja manualna lub oralna, ale ogólny wskaźnik zadowolenia z życia ogółem, w tym z życia seksualnego, był podobny do ogólnego wskaźnika w populacji szwedzkiej (6).

W dużym badaniu dotyczącym leczenia laserem CO2 raka prącia u 224 pacjentów, po leczeniu nigdy nie zgłaszano skarg dotyczących zmian w zdolności do erekcji lub funkcjonalnego upośledzenia aktywności seksualnej (16). W innym badaniu dysfunkcja seksualna nie wystąpiła u 19 pacjentów poddanych leczeniu laserowemu (17).

Badania te wskazują, że funkcje seksualne i satysfakcja seksualna są tylko nieznacznie zmniejszone po laserowym leczeniu raka prącia, a wyniki kosmetyczne, oceniane przez samych pacjentów, są wysoce zadowalające. Istnieje jednak ryzyko klinicznie manifestującej się dyspareunii oraz, do pewnego stopnia, spadku zainteresowania seksualnego.

Glans resurfacing jest alternatywą dla leczenia laserowego w przypadku powierzchownej, nieinwazyjnej choroby. W jednym z badań z udziałem dziesięciu pacjentów (7), siedmiu z dziesięciu wypełniło kwestionariusze i niezwalidowany 9-itemowy kwestionariusz podczas sześciomiesięcznej wizyty kontrolnej. Nie stwierdzono zaburzeń erekcji zgodnie z medianą wyniku IIEF-5 wynoszącą 24. Wszyscy pacjenci, którzy byli aktywni seksualnie przed leczeniem, byli ponownie aktywni w ciągu trzech do pięciu miesięcy. Zgodnie z niezwalidowanym kwestionariuszem, wszyscy pacjenci stwierdzili, że odczucia na czubku penisa nie różniły się lub były lepsze po operacji i że mieli erekcję w ciągu dwóch do trzech tygodni po zabiegu. Sześciu z siedmiu pacjentów odbyło stosunek płciowy w ciągu trzech miesięcy od zabiegu, a pięciu z siedmiu pacjentów uznało, że ich życie seksualne uległo poprawie. Ogólna satysfakcja pacjentów z resurfacingu żołędzi była wysoka.

Funkcjonowanie seksualne i satysfakcja po leczeniu radykalnym

Duża część pacjentów z rakiem prącia będzie wymagała bardziej agresywnej interwencji, mającej dwa przeciwstawne cele: kontrolę onkologiczną nowotworu i zachowanie funkcji seksualnych.

Tradycyjne leczenie chirurgiczne raka prącia polegało na amputacji żołędzi prącia 2 cm proksymalnie od guza. W dwóch badaniach opisano funkcje seksualne po glansektomii (8,18). W jednym z badań (n=68) 79% nie zgłosiło pogorszenia spontanicznej erekcji, sztywności i zdolności penetracyjnych po operacji, a 75% zgłosiło odzyskanie orgazmu (18). W innym badaniu (8) wszystkich dwunastu pacjentów powróciło do „normalnej” aktywności seksualnej miesiąc po operacji.

Funkcje seksualne po częściowej penektomii opisywano w kilku małych badaniach. W serii 18 pacjentów poddanych częściowej penektomii, z medianą długości zwiotczałego prącia wynoszącą 4 cm po operacji, Romero i wsp. zidentyfikowali 55,6% pacjentów, którzy zgłosili funkcję erekcji odpowiednią do odbycia stosunku płciowego po zabiegu, przy użyciu ankiety IIEF-15 (13). U tych pacjentów, którzy nie byli aktywni seksualnie, 50% podało, że główną przyczyną było poczucie wstydu z powodu małego rozmiaru penisa i braku żołędzi. Ponadto, podczas gdy ponad połowa pacjentów kontynuowała aktywność seksualną, tylko jedna trzecia utrzymała przedoperacyjną częstość współżycia. Badanie to, choć ograniczone niewielką liczbą pacjentów, wyraźnie wykazało spadek funkcji seksualnych u pacjentów poddanych częściowej penektomii, co doprowadziło do obaw związanych z poczuciem własnej wartości u tych pacjentów, przy czym 12/18 (66,6%) pacjentów miało obniżoną ogólną satysfakcję pooperacyjną.

W podobnym badaniu obejmującym 14 pacjentów, D’Ancona i współpracownicy wykorzystali Kwestionariusz Ogólnego Funkcjonowania Seksualnego (OSFQ) i zidentyfikowali 5 pacjentów (36%) mających obniżone lub żadne funkcje seksualne po częściowej penektomii. W ich kohorcie pacjentów nie odnotowano znaczącego poziomu lęku lub depresji (10).

Ficarra i wsp. w serii 17 pacjentów (15 leczonych chirurgicznie i 2 radioterapią) stwierdzili upośledzenie funkcji seksualnych u 76,5% swoich pacjentów, również przy użyciu skali OSFQ. Jak można się było spodziewać, stwierdzili oni, że pacjenci, u których zastosowano bardziej okaleczające leczenie, zgłaszali gorsze funkcjonowanie, a 35% zgłaszało ograniczenia w stanie zdrowia oraz problemy społeczne (11). Jednak Alei i wsp. wykazali poprawę funkcji erekcji w miarę upływu czasu w serii dziesięciu pacjentów (15).

Dystalna rekonstrukcja żołędzi przy użyciu dystalnej cewki moczowej została opisana w serii 14 pacjentów (14). U wszystkich pacjentów odnotowano subiektywną i obiektywną termiczną i dotykową wrażliwość epikrytyczną w okolicy neoglanów. Dziesięciu z 14 pacjentów (71%) zauważyło spontaniczną i/lub indukowaną sztywną erekcję. Co ciekawe, wyniki w skali IIEF w domenach ejakulacji i orgazmu nie zmieniły się istotnie w okresie przed i po operacji.

Dane dotyczące całkowitej rekonstrukcji prącia (19-21) po całkowitej lub prawie całkowitej amputacji prącia są bardzo ograniczone. Nie jest możliwe przywrócenie funkcji, ale kosmetycznie akceptowalne wyniki są możliwe do uzyskania.

Jakość życia

W literaturze wykorzystano wiele jakościowych i ilościowych instrumentów do oceny „psychologicznego zachowania i przystosowania” oraz „aktywności społecznej” jako wskaźników jakości życia.

Opjordsmoen i wsp. objęli badaniem 30 pacjentów, których obserwowano przez medianę 80 miesięcy po leczeniu: wycięcie miejscowe/leczenie wiązką laserową u 5, radioterapia u 12, częściowa penektomia u 9, całkowita penektomia u 4 (9). Z pacjentami przeprowadzono półstrukturalny wywiad oraz wypełniono Skalę Wpływu Zdarzeń, Kwestionariusz Ogólnego Stanu Zdrowia oraz kwestionariusz EORTC QLQ C-30. Pacjenci leczeni za pomocą częściowej lub całkowitej penektomii mieli gorsze wyniki w zakresie funkcji seksualnych niż pacjenci leczeni zachowawczo, ale nie było różnic w innych domenach jakości życia, co wskazuje, że nawet bardziej radykalnie leczeni pacjenci zazwyczaj odpowiednio się adaptowali. U połowy osób w czasie obserwacji występowały objawy psychiczne, a pacjenci ci byli mniej zadowoleni i wykazywali mniejszą aktywność społeczną. Siedmiu mężczyzn zgłosiło, że gdyby zapytano ich ponownie, wybraliby leczenie o niższej przeżywalności długoterminowej, aby zwiększyć szansę na zachowanie potencji seksualnej, ale większość dała pierwszeństwo wyższej przeżywalności długoterminowej.

Ficarra i wsp. użyli kwestionariusza ogólnego stanu zdrowia (GHQ) oraz szpitalnej skali lęku i depresji (HADS) do analizy wpływu nowotworów złośliwych układu moczowego i ich leczenia na samopoczucie pacjenta (12). Poziomy te porównano z poziomami u pacjentów leczonych z powodu łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Stwierdzili oni istotne różnice między grupą chorych na nowotwory złośliwe a grupą kontrolną w poziomie lęku, ale nie w poziomie depresji. Spośród pacjentów, których badali, 16 miało raka płaskonabłonkowego penisa. Stwierdzili, że 6% (1/16) pacjentów było w depresji. Przeanalizowali poziom lęku po interwencji chirurgicznej i okazało się, że 31% (5/16) pacjentów, którzy przeszli częściową penektomię, miało lęk. Poziom depresji był porównywalny z innymi urologicznymi nowotworami złośliwymi, takimi jak rak nerkowokomórkowy, rak prostaty i rak urotelialny, ale poziom lęku był ponad dwukrotnie wyższy w porównaniu z pacjentami poddawanymi innym procedurom związanym z urologicznymi nowotworami złośliwymi, np. cystektomii radykalnej, która wiązała się z 15% lękiem (8/54). Stwierdzili, że pacjenci poddani częściowej penektomii z powodu raka płaskonabłonkowego prącia wykazywali znaczące pogorszenie ogólnego stanu zdrowia, z lękiem jako najbardziej znaczącym, w porównaniu z grupą kontrolną leczoną z powodu łagodnej lub innej złośliwej choroby.

W podobnym badaniu D’Ancona i wsp. przeanalizowali 14 pacjentów po częściowej penektomii, u których nie stwierdzono znaczących wyników w zakresie lęku i depresji przy użyciu kwestionariuszy GHQ-12 i HAD, odpowiednio (10). „Aktywność społeczna” nie zmieniła się po operacji pod względem warunków życia, życia rodzinnego i interakcji społecznych. Za największą trudność, z jaką borykali się mężczyźni w pierwszych 3 miesiącach po operacji, uznali trudności z aktywnością seksualną i dyskomfort związany z siadaniem w celu oddania moczu. Pacjenci zgłaszali obawy przed okaleczeniem i utratą przyjemności seksualnej, a także strach przed śmiercią i tym, co to będzie oznaczało dla ich rodzin. Najczęstszą odpowiedzią na pytanie o to, co pomogło mężczyznom przezwyciężyć ich problemy, była zachęta ze strony żon i rodzin.

Co ciekawe, przyglądając się doświadczeniom mężczyzn związanym z operacją raka prącia za pomocą wywiadów, Witty i wsp. zidentyfikowali zmienne reakcje, co utrudnia pracownikom służby zdrowia ocenę, w jaki sposób operacja wpłynie na mężczyznę, który się do nich zgłasza (22). Ci mężczyźni, którzy byli w stanie powrócić do aktywności seksualnej, zgłaszali różnicę w odczuwaniu doznań, ale nadal były one przyjemne. Ponadto, niepokój kilku pacjentów była niezdolność do zadowolenia ich partnera i to było bardziej uciążliwe niż niezdolność do zadowolenia siebie.

Jasne jest z tych badań, że leczenie pacjentów z rakiem prącia wpływa na ich funkcje seksualne. Wpływ na funkcje seksualne częściowo może prowadzić do pogorszenia dobrostanu psychicznego tych pacjentów.

Wnioski

W przypadku pacjentów z długoterminowym przeżyciem po raku prącia, dysfunkcja seksualna, problemy z oddawaniem moczu i kosmetyczny wygląd prącia mogą negatywnie wpływać na jakość życia pacjenta. Chociaż w literaturze jest niewiele danych na temat psychospołecznego wpływu raka prącia, wydaje się, że leczenie oszczędzające narząd pozwala na uzyskanie lepszej jakości życia i funkcji seksualnych i powinno być oferowane wszystkim pacjentom, gdy tylko jest to możliwe.

Podziękowania

Brak.

Przypis

Konflikt interesów: Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

1. Hakenberg OW, Compérat EM, Minhas S, et al. EAU guidelines on penile cancer: 2014 update. Eur Urol 2015;67:142-50.
2. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. Lancet Oncol 2004;5:240-7.
3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice GUidelines in Oncology – Penile Cancer (Version 2.2017). 2017. Dostępne online: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/penile.pdf
4. Maddineni SB, Lau MM, Sangar VK. Identifying the needs of penile cancer sufferers: a systematic review of the quality of life, psychosexual and psychosocial literature in penile cancer. BMC Urol 2009;9:8.
5. Windahl T, Skeppner E, Andersson SO, et al. Sexual function and satisfaction in men after laser treatment for penile carcinoma. J Urol 2004;172:648-51.
6. Skeppner E, Windahl T, Andersson SO, et al. Treatment-seeking, aspects of sexual activity and life satisfaction in men with laser-treated penile carcinoma. Eur Urol 2008;54:631-9.
7. Hadway P, Corbishley CM, Watkin NA. Total glans resurfacing for premalignant lesions of the penis: initial outcome data. BJU Int 2006;98:532-6.
8. Li J, Zhu Y, Zhang SL, et al. Organ-sparing Surgery for Penile Cancer: Complications and Outcomes. Urology 2011;78:1121-4.
9. Opjordsmoen S, Fosså SD. Quality of life in patients treated for penile cancer. A follow-up study. Br J Urol 1994;74:652-7.
10. D’Ancona CA, Botega NJ, De Moraes C, et al. Quality of life after partial penectomy for penile carcinoma. Urology 1997;50:593-6.
11. Ficarra V, Mofferdin A, D’Amico A, et al. Comparison of the quality of life of patients treated by surgery or radiotherapy in epidermoid cancer of the penis. Prog Urol 1999;9:715-20.
12. Ficarra V, Righetti R, D’Amico A, et al. General state of health and psychological well-being in patients after surgery for urological malignant neoplasms. Urol Int 2000;65:130-4.
13. Romero FR, Romero KR, de Mattos MA, et al. Sexual function after partial penectomy for penile cancer. Urology 2005;66:1292-5.
14. Gulino G, Sasso F, Falabella R, et al. Distal urethral reconstruction of the glans for penile carcinoma: results of a novel technique at 1-year of followup. J Urol 2007;178:941-4.
15. Alei G, Letizia P, Sorvillo V, et al. Lichen sclerosus in patients with squamous cell carcinoma. Our experience with partial penectomy and reconstruction with ventral fenestrated flap. Ann Ital Chir 2012;83:363-7.
16. Bandieramonte G, Colecchia M, Mariani L, et al. Peniscopically controlled CO2 laser excision for conservative treatment of in situ and T1 penile carcinoma: report on 224 patients. Eur Urol 2008;54:875-82.
17. van Bezooijen BP, Horenblas S, Meinhardt W, et al. Laser therapy for carcinoma in situ of the penis. J Urol 2001;166:1670-1.
18. Austoni E, Guarneri A, Colombo F, et al. Reconstructive Surgery for Penile Cancer with Preservation of Sexual Function Eur Urol 2008;7:116. (Abstrakt 183).
19. Garaffa G, Raheem AA, Christopher NA, et al. Total phallic reconstruction after penile amputation for carcinoma. BJU Int 2009;104:852-6.
20. Gerullis H, Georgas E, Bagner JW, et al. Construction of a penoid after penectomy using a transpositioned testicle. Urol Int 2013;90:240-2.
21. Hage JJ. Simple, safe, and satisfactory secondary penile enhancement after near-total oncologic amputation. Ann Plast Surg 2009;62:685-9.
22. Witty K, Branney P, Evans J, et al. The impact of surgical treatment for penile cancer — patients’ perspectives. Eur J Oncol Nurs 2013;17:661-7.

.