Lump on Back: A Rare Case of Parosteal Lipoma of Scapula
admin - 22 września, 2021Abstract
Tłuszczaki są łagodnymi nowotworami dojrzałej tkanki tłuszczowej, które mogą występować w przedziałach podskórnym, śródmięśniowym, międzymięśniowym, okostnej i śródkostnym. Tłuszczak okostnej jest rzadkim typem tłuszczaka, stanowiącym mniej niż 0,1% pierwotnych nowotworów kości i 0,3% wszystkich tłuszczaków. Tłuszczaki okołokostne często powstają w kości udowej i kończynach. W literaturze anglojęzycznej opisano około 150 przypadków, przy czym łopatka jest rzadkim miejscem występowania. Wiadomo, że są one związane z leżącymi u ich podłoża zmianami kostnymi, takimi jak ogniskowa hiperostoza korowa, erozja ciśnieniowa leżącej pod nimi kości, deformacja łukowata lub leżący u ich podłoża osteochondroma. Opisujemy rzadki przypadek tłuszczaka okostnej powstałego w łopatce z kostną wyniosłością u 38-letniego mężczyzny.
1. Opis przypadku
38-letni mężczyzna zgłosił się z dolegliwościami związanymi z bezbolesnym obrzękiem stopniowo powiększającym się po lewej stronie górnej części pleców od 3 lat. W wywiadzie nie było żadnych deficytów neurologicznych ani gorączki. W badaniu klinicznym wyczuwalna była masa wielkości około 6 × 5 cm, przylegająca do dolnego brzegu lewej łopatki. Obrzęk był miękki, nie tkliwy, łatwo poddający się uciskowi, bez cech podwyższonej temperatury miejscowej. Tętno dystalne i badanie neurologiczne były prawidłowe.
Rentgenogram lewego stawu ramiennego ujawnił nieregularną kostną wypukłość widoczną przylegającą do dolnej części bocznej granicy lewej łopatki z leżącą nad nią dobrze obwiedzioną zmianą radiologiczną (ryc. 1).
W celu scharakteryzowania zmiany i określenia ucisku przyległego pęczka naczyniowo-nerwowego wykonano badanie rezonansu magnetycznego (MRI) na skanerze 3T Achieva Philips, które uwidoczniło dobrze odgraniczoną, wielopłatkową i przylegającą do dolnego brzegu lewej łopatki kostną wyniosłość o wymiarach 2 × 1,7 cm, która nie przylegała do przestrzeni szpikowej łopatki, co pozwoliło na odróżnienie jej od osteochondroma. Stwierdzono leżącą powyżej zmianę o wymiarach 4,5 × 5,5 × 6,0 cm (przednio-tylnie × przyśrodkowo-bocznie × nadobojczykowo), dobrze odgraniczoną, hiperintensywną w T1 i T2, która została stłumiona w obrazowaniu nasyconym tłuszczem (ryc. 2, 3 i 4). Stwierdzono łagodne wzmocnienie interfejsu między kostną wypukłością a komponentem lipidowym zmiany, sugerujące obrzeże tkanki włóknistej (Rycina 5). Nie stwierdzono ucisku pęczka naczyniowo-nerwowego. Postawiono rozpoznanie tłuszczaka okostnej z wyniosłością kostną.
Pacjent odmówił całkowitego wycięcia masy, co jest leczeniem z wyboru.
2. Dyskusja
Tłuszczaki są najczęstszymi łagodnymi nowotworami mezenchymalnymi, które zwykle powstają w tkankach miękkich. Tłuszczak okostnej jest rzadkim łagodnym guzem tkanki tłuszczowej powstającym z komórek mezenchymalnych okostnej. Początkowo nazywany „periosteal lipoma”, zmiana została przemianowana na „parosteal lipoma”, aby podkreślić, że okostna nie zawiera komórek tłuszczowych. Ponad 50% ludzi jest w wieku około i ponad 40 lat i są świadomi zmiany przez lata. Najczęstszą lokalizacją jest kość udowa, a następnie proksymalna część kości promieniowej. Rzadziej opisywano zmiany powstające na łopatce, obojczyku, żebrach, miednicy, śródręczu, śródstopiu, żuchwie i czaszce. W badaniu histopatologicznym wykazują one podobne cechy jak powszechnie występujące tłuszczaki tkanek miękkich. Nawet dane cytogenetyczne sugerują wspólną histopatogenezę dla obu tych guzów.
W zależności od stopnia modulacji chrzęstnej i kostnienia endochondralnego istnieją różne sposoby powstawania tłuszczaka okostnej (tab. 1). Ogniskowa zmiana hiperostotyczna składa się z niedojrzałej, nowej kości okostnej i jest najczęstszym objawem w kości podstawowej, jak w naszym przypadku.
|
||||||||||||
Na zdjęciach radiologicznych tłuszczak okostnej jest dobrze odgraniczonym obszarem z prześwitami, przylegającym do kości długiej. Tłuszczaki przyuszne mogą mieć leżące u ich podłoża zmiany kostne, głównie hiperostotyczne zmiany reaktywne przedstawiające się jako drobne liniowe zagęszczenia, zwapnienia, zgrubienia korowe lub pofałdowania lub szczere wyrostki kostne, wygięcia korowe (u pacjentów z rosnącymi kośćmi) lub gładkie nadżerki korowe, lub leżące u ich podłoża osteochondroma .
Na tomografii komputerowej tłuszczaki przyuszne mają zmiany o gęstości tłuszczu z kostnym komponentem zrazikowym przylegającym do powierzchni przyległej kości. Mogą być obecne kostne wyrostki, ale brak im przylegania przestrzeni szpikowej do leżącej pod nią kości, co odróżnia je od osteochondroma. Tomografia komputerowa charakteryzuje stopień przegrody i określa stosunek masy do leżącej pod nią kory, co jest ważne przy planowaniu chirurgicznym .
Na MRI guz jest identyfikowany jako masa przy-korowa z intensywnością sygnału identyczną jak w przypadku tkanki tłuszczowej, niezależnie od sekwencji impulsów, ze sporadycznymi pasmami o niskiej intensywności sygnału na T1 w zmianie, odpowiadającymi pasmom włóknisto-naczyniowym, które są powszechnie spotykane w zmianach tłuszczakowatych. Pasma te można odróżnić od pasm dobrze zróżnicowanego tłuszczakomięsaka, ponieważ są one cienkie i nie ulegają wzmocnieniu pokontrastowemu. Obszary hipointensywne T1 i T2 reprezentują komponenty kostne. MRI uwidacznia zaniki mięśniowe i ucisk przylegających pęczków nerwowo-naczyniowych. Zwiększone prążki tłuszczu w dotkniętym mięśniu są spowodowane przez związane z tym uwięzienie nerwów. To zjawisko jest najlepiej widoczne na obrazach T2-ważonych z powodu zmniejszonej intensywności sygnału prawidłowych mięśni w stosunku do tkanki tłuszczowej. Wiadomo, że tłuszczaki przyokostnowe mogą powodować ucisk nerwów, ponieważ istnieją doniesienia o zajęciu nerwu promieniowego, kulszowego, łokciowego i pośrodkowego. Co ciekawe, zakotwiczenie miejsca przyczepu w kości może predysponować tłuszczaki przyokostnowe do efektu masy i ucisku nerwów, w przeciwieństwie do tłuszczaków tkanek miękkich, które rozrastają się wzdłuż ścieżki najmniejszego oporu. Obrazowanie pokontrastowe może ujawnić niejednolite guzkowe wzmocnienie na styku masy i wypukłości kostnej, podnosząc możliwość reaktywnej zmiany tkanki miękkiej.
W naszym przypadku, wypukłość kostna i otaczający ją łagodny tłuszczak były widoczne na dolnej powierzchni lewej łopatki, z leżącą u jej podłoża hiperostozą korową, sugerując typowe ustalenia tłuszczaka przyusznego dobrze oceniane w obrazowaniu MR. Wykluczenie ciągłości śródkostnej między kostną wypukłością a sąsiednią kością, co jest różnicą diagnostyczną z osteochondroma, było również dobrze widoczne na przedkontrastowych obrazach T1-ważonych. Ponadto w obrazowaniu MR nie wykryto żadnych zmian związanych z uciskiem nerwów, co daje pewność co do wyników badania klinicznego.
Leczeniem z wyboru jest całkowite wycięcie masy. Rokowanie jest dobre, bez nawrotów pooperacyjnych. Większość tłuszczaków okostnej nie wykazuje potencjału złośliwego i dlatego może być leczona zachowawczo.
3. Wnioski
Tłuszczak okostnej jest rzadkim łagodnym mezenchymalnym guzem pierwotnym powstającym z okostnej. Badania obrazowe odgrywają istotną rolę w rozpoznaniu, charakterystyce zmiany, przy czym MRI ocenia wpływ guza na pęczek naczyniowo-nerwowy i związane z nim zaniki mięśni.
Konflikt interesów
Wszyscy autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
.
Dodaj komentarz