Ćwiczenia rąk w reumatoidalnym zapaleniu stawów: A Clinician’s Perspective

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), choroba zapalna o podłożu immunologicznym, której celem jest błona maziowa stawów, może być przyczyną znacznego uszkodzenia i dysfunkcji dłoni i nadgarstka. Nawet 70% pacjentów z RZS zgłasza pewien stopień upośledzenia funkcji ręki,1 co często prowadzi do trudności w wykonywaniu codziennych czynności życiowych.2,3 Program ćwiczeń rąk może ułatwić poprawę funkcji rąk u osób z RZS.

Aby zapoznać się ze stanem badań nad ćwiczeniami rąk w RZS, serwis Rheumatology Advisor przeprowadził wywiad za pośrednictwem poczty elektronicznej z dr Esther Williamson i dr Cynthią Srikesavan, członkami zespołu z Uniwersytetu w Oksfordzie (Wielka Brytania), którzy opracowali program Strengthening And stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand (SARAH), dostosowany do indywidualnych potrzeb, progresywny 12-tygodniowy program ćwiczeń dla osób z problemami rąk spowodowanymi RZS.

Rheumatology Advisor: Którzy pacjenci z RZS są kandydatami do ćwiczeń rąk?

Dr Williamson iSrikesavan: Osoby zRA często zgłaszają problemy z rękami. Stawy międzypaliczkowe bliższe i dalsze oraz śródręczno-paliczkowe rąk i nadgarstków należą do najczęściej spotykanych stawów dotkniętych tym schorzeniem. Chorzy na RZS mogą doświadczać sztywności stawów, bólu, obrzęku i zmniejszonej siły chwytu, co prowadzi do ograniczenia funkcji rąk i obniżenia jakości życia. Istnieją dowody na to, że we wczesnym okresie po postawieniu diagnozy, siła chwytu dłoni jest zmniejszona u pacjentów z RZS i chociaż może ulec poprawie w ciągu pierwszego roku, pozostanie zmniejszona w porównaniu z normalną populacją 5 lat później.4 Dlatego każdy pacjent, który ma problemy z dłońmi lub nadgarstkami jest potencjalnym kandydatem do ćwiczeń mających na celu utrzymanie lub poprawę zakresu ruchu i siły.

Doradca Reumatologiczny: Jaki jest status ćwiczeń manualnych dla chorych na RZS w codziennej praktyce reumatologicznej w Wielkiej Brytanii i innych częściach świata? Czy reumatolodzy włączają je do swoich strategii leczenia? Czy powinni to robić?

Dr Williamson i Srikesavan: Brytyjski National Institute of Heath and Care Excellence (NICE) zaleca, aby klinicyści rozważyli dostosowany do potrzeb program ćwiczeń wzmacniających i rozciągających ręce u dorosłych chorych na RZS z bólem i dysfunkcją rąk lub nadgarstków, jeśli nie są oni leczeni farmakologicznie w RZS lub jeśli od co najmniej 3 miesięcy stosują stabilne leczenie farmakologiczne w RZS. Dostosowany do potrzeb program ćwiczeń rąk dla dorosłych chorych na RZS powinien być prowadzony przez lekarza posiadającego odpowiednie przeszkolenie i umiejętności w tym zakresie. Wytyczne NICE dla dorosłych z RZS są dostępne tutaj: https://www.nice.org.uk/guidance/ng100. Jednak zalecenia dotyczące ćwiczeń ogólnie brakuje w innych wytycznych klinicznych dotyczących postępowania w RZS, z naciskiem na zarządzanie lekami. Na przykład w wytycznych American College of Rheumatology z 2015 r. dotyczących leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów5 w ogóle nie wspomina się o ćwiczeniach, podobnie jak w niedawno zaktualizowanych europejskich wytycznych dla pielęgniarek prowadzących pacjentów z zapalnym zapaleniem stawów.6 W najnowszych wytycznych European League Against Rheumatism dotyczących wczesnego leczenia RZS zaleca się ćwiczenia, ale nie podaje się żadnych konkretnych zaleceń.7

Zalecenia NICE opierają się na wynikach badania SARAH (Strengthening and Stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand) przeprowadzonego przez nasz zespół badawczy.8 Opracowaliśmy 12-tygodniowy, dostosowany do potrzeb i progresywny program ćwiczeń dla osób z RZS dotyczącym dłoni i nadgarstków. W wieloośrodkowym randomizowanym badaniu kontrolowanym ocenialiśmy efektywność kliniczną i kosztową programu SARAH jako dodatku do zwykłej opieki w porównaniu z samą opieką. Do badania włączono 490 osób dorosłych, u których stwierdzono ból i dysfunkcję rąk/nadgarstków spowodowane RZS i które przez co najmniej 3 miesiące przyjmowały stabilne leki, a następnie poddano je obserwacji przez okres 12 miesięcy w 17 ośrodkach National Health Servicetrusts. Badanie wykazało, że program SARAH poprawił funkcjonowanie rąk i był bezpieczny w realizacji. Program SARAH obejmuje 7 ćwiczeń mobilności i 4 ćwiczenia wzmacniające zalecane wraz ze strategiami wsparcia behawioralnego, takimi jak wyznaczanie celów, planowanie działań, budowanie pewności siebie i samokontrola w celu zachęcenia do długoterminowego stosowania się do ćwiczeń.9 Uczestnicy, którzy otrzymali program SARAH jako dodatek do zwykłej opieki, uczestniczyli we wstępnej ocenie i 5 nadzorowanych sesjach treningowych/przeglądowych z terapeutą ręki w okresie 12 tygodni. Uczestników uczono postępu lub regresji w ćwiczeniach SARAH w odpowiedzi na objawy, na przykład zaostrzenie choroby, ustalania celów, planowania domowych sesji ćwiczeń i prowadzenia dzienniczka ćwiczeń. Po 12 tygodniach uczestnicy kontynuowali program SARAH w domu. Zwykła opieka obejmowała porady dotyczące ochrony stawów oraz przepisywanie szyn i urządzeń pomocniczych, jeśli było to konieczne.

W Wielkiej Brytanii pacjenci zgłaszający się z problemami rąk w klinice reumatologii powinni być kierowani do terapeuty ręki lub fizjoterapeuty albo terapeuty zajęciowego specjalizującego się w reumatologii. W niektórych ośrodkach w Wielkiej Brytanii zapewniono dobrą ofertę terapii ręki dla tej grupy pacjentów, ale nie zawsze tak jest. Aby ułatwić wdrożenie programu SARAH do rutynowej opieki klinicznej i pomóc pacjentom w otrzymaniu opieki opartej na dowodach naukowych, opracowaliśmy kurs online, aby przeszkolić pracowników służby zdrowia do prowadzenia programu SARAH. Obecnie przeszkoliliśmy 521 terapeutów zajęciowych i fizjoterapeutów z Narodowej Służby Zdrowia w Wielkiej Brytanii, aby dostarczali program SARAH swoim pacjentom jako część ich zwykłej praktyki klinicznej. Szkolenie to jest obecnie dostępne dla wszystkich pracowników służby zdrowia, którzy leczą pacjentów z RZS: https://isarah.octru.ox.ac.uk/.

Rheumatology Advisor: Jakie zalecenia ma Pan dla reumatologów, którzy chcieliby zalecać ćwiczenia rąk swoim pacjentom z RZS?

Dr Williamson i Dr Strikesavan: Dobre funkcjonowanie rąk jest niezwykle ważne. Jest ona potrzebna do wykonywania codziennych czynności, takich jak zapinanie guzików, otwieranie drzwi czy podnoszenie czajnika, a także do uprawiania sportu, hobby i pracy. Kiedy pacjenci są już na stabilnym leku, jeśli zgłaszali problemy z ręką i nadgarstkami, zalecamy, aby przepisać im program ćwiczeń ręki, który skupia się na zakresie ruchu i sile ręki, nadgarstka i ramienia. Najlepiej, gdyby odbywało się to pod nadzorem terapeuty, który może dostosować ćwiczenia do każdego pacjenta i nauczyć go, jak dostosować swoje ćwiczenia, jeśli się pojawią. Terapeuta pracuje z pacjentem, aby zbudować jego zaufanie do samodzielnego wykonywania ćwiczeń i pomóc mu w ich długotrwałym stosowaniu. Program SARAH zapewnia ramy dla realizacji tego rodzaju programu ćwiczeń. Czasami pacjenci niechętnie podejmują ćwiczenia z obawy przed uszkodzeniem stawów. Badanie SARAH wykazało, że program ćwiczeń wzmacniających i rozciągających był bezpieczny i nie powodował zwiększenia bólu.Jeśli Twoi pacjenci nie mają dostępu do terapeuty, zapewnij im ulotki z ćwiczeniami, które pomogą im ćwiczyć w domu.

1. Romero-Guzmán AK, Menchaca-Tapia VM, Contreras-Yáñez I, Pascual-Ramos V. Patient and physician perspectives of hand function in a cohort of rheumatoid arthritis patients: the impact of disease activity. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):392.

3. Ellegaard K, von Bülow C, Røpke A, et al. Hand exercise for women with rheumatoid arthritis and decreased hand function: an exploratory randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2019;21(1):158.

4. Rydholm M, Book C, Wikström I, Jacobsson L, Turesson C. Course of grip force impairment in patients with early rheumatoid arthritis over the first five years after diagnosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(4):491-498.

5. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.

6. Bech B, Primdahl J, van Tubergen A, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the role of the nurse in the management of chronic inflammatory arthritis . Ann Rheum Dis. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215458

9. Heine PJ, Williams MA, Williamson E, et al. Development and delivery of an exercise intervention for rheumatoid arthritis: strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand (SARAH) trial. Physiotherapy. 2012;98(2):121-130.