Handoefeningen bij reumatoïde artritis: A Clinician’s Perspective

Rheumatoïde artritis (RA), een immuungemedieerde ontstekingsziekte die de synoviale bekleding van de gewrichten aantast, kan aanzienlijke hand- en polsschade en -disfunctie veroorzaken. Tot 70% van de patiënten met RA rapporteert enige mate van verminderde handfunctie,1 wat vaak leidt tot moeilijkheden bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven.2,3 Een programma van handoefeningen kan een betere handfunctie bij mensen met RA bevorderen.

Om een overzicht te geven van de status van handoefeningen bij RA, heeft Rheumatology Advisor een e-mailinterview gehouden met Esther Williamson, PhD, en Cynthia Srikesavan, PhD, leden van het team aan de Universiteit van Oxford, Verenigd Koninkrijk, die het Strengthening And stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand (SARAH) programma hebben ontwikkeld, een op maat gemaakt, progressief 12-weken oefenprogramma voor mensen met handproblemen veroorzaakt door RA.

Rheumatologie Adviseur: Welke patiënten metRA zijn kandidaat voor handoefeningen?

Drs Williamson enSrikesavan: Mensen metRA melden vaak problemen met hun handen. De proximale interfalangeale en metacarpofalangeale gewrichten van de handen en de polsen behoren tot de meest voorkomende aangetaste gewrichten. Mensen met RA kunnen gewrichtsstijfheid, pijn, zwelling en verminderde grijpkracht ervaren, wat leidt tot verminderde handfunctie en levenskwaliteit. Er zijn aanwijzingen dat, vroeg na de diagnose, de grijpkracht van de hand verminderd zal zijn bij patiënten met RA en dat, hoewel het in het eerste jaar kan verbeteren, het 5 jaar later nog steeds verminderd zal zijn in vergelijking met de normale populatie.4 Daarom zou elke patiënt die problemen ervaart met zijn handen of polsen een potentiële kandidaat zijn voor oefeningen om het bereik van de beweging en de kracht te behouden of te verbeteren.

Rheumatologie Adviseur: Wat is de status van handoefeningen voor mensen met RA in de dagelijkse reumatologische praktijk in het Verenigd Koninkrijk en andere delen van de wereld? Nemen reumatologen het op in hun behandelingsstrategieën? Zouden ze dat moeten doen?

Drs Williamson en Srikesavan: Het Britse National Institute of Heath and Care Excellence (NICE) beveelt aan dat artsen een op maat gemaakt versterkend en rekkend hand oefenprogramma overwegen voor volwassenen met RA met pijn en disfunctie van de handen of polsen als zij geen medicijnkuur voor RA volgen, of als zij al minstens 3 maanden een stabiel medicijnkuur voor RA volgen. Het op maat gemaakte handoefenprogramma voor volwassenen met RA moet worden gegeven door een behandelaar met training en vaardigheden op dit gebied. De NICE-richtlijn voor volwassenen met RA is hier beschikbaar: https://www.nice.org.uk/guidance/ng100. In andere klinische richtlijnen over de behandeling van RA ontbreken echter aanbevelingen over bewegen in het algemeen, waarbij de nadruk ligt op medicamenteus beheer. De 2015 American College of Rheumatology Guidelines for the Treatment of Rheumatoid Arthritis5 vermelden bijvoorbeeld helemaal geen lichaamsbeweging en de onlangs bijgewerkte Europese richtlijnen voor verpleegkundigen die patiënten met inflammatoire artritis beheren evenmin.6 De recente richtlijnen van de European League Against Rheumatism over de vroege behandeling van RA bevelen lichaamsbeweging aan, maar geven geen specifiek advies.7

De aanbevelingen van NICE zijn gebaseerd op de bevindingen van de SARAH-studie (Strengthening and Stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand) die door ons onderzoeksteam werd uitgevoerd.8 Wij ontwikkelden een 12 weken durend, op maat gemaakt en progressief oefenprogramma voor mensen met RA die hun handen en polsen hebben aangetast. Wij evalueerden de klinische en kosteneffectiviteit van het SARAH programma wanneer toegevoegd aan de gebruikelijke zorg in vergelijking met alleen de gebruikelijke zorg in een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde trial. In totaal werden 490 volwassenen met zelfgerapporteerde pijn en disfunctie van handen en polsen als gevolg van RA, die minstens 3 maanden een stabiel medicijnregime gebruikten, gerekruteerd in 17 National Health Servicetrusts en gevolgd voor een periode tot 12 maanden. Uit het onderzoek bleek dat het SARAH-programma de handfunctie verbeterde en veilig was om te geven. Het was ook kosteneffectief wat betreft het gebruik van gezondheidsmiddelen.

Het SARAH-programma omvat 7 mobiliteits- en 4 versterkingsoefeningen die worden voorgeschreven naast gedragsondersteunende strategieën zoals het stellen van doelen, actieplanning, het opbouwen van vertrouwen en zelfmonitoring om het volhouden van de oefeningen op lange termijn te bevorderen.9 Deelnemers die het SARAH-programma naast de gebruikelijke zorg ontvingen, namen deel aan een eerste beoordeling en 5 gesuperviseerde oefentraining-/beoordelingssessies met hun handtherapeut over een periode van 12 weken. Deelnemers werd geleerd om de SARAH-oefeningen te verbeteren of te verminderen als reactie op symptomen, bijvoorbeeld een flare-up, om doelen te stellen, hun oefensessies thuis te plannen, en een oefendagboek te gebruiken. Na 12 weken gingen de deelnemers thuis verder met het SARAH-programma. De gebruikelijke zorg omvatte advies over gewrichtsbescherming en het voorschrijven van spalken en hulpmiddelen indien nodig.

In het Verenigd Koninkrijk moeten patiënten die zich met handproblemen presenteren in de reumatologische kliniek worden doorverwezen naar een handtherapeut of een fysiotherapeut of ergotherapeut die gespecialiseerd is in reumatologie. In sommige centra in het Verenigd Koninkrijk is er een goed aanbod van handtherapie voor deze patiëntengroep, maar dit is niet altijd het geval. Om de implementatie van het SARAH programma in de dagelijkse klinische zorg te vergemakkelijken en om patiënten te helpen om evidence-based zorg te ontvangen, hebben wij een online cursus ontwikkeld om gezondheidswerkers te trainen in het geven van het SARAH programma. We hebben nu 521 National Health Service ergotherapeuten en fysiotherapeuten in het Verenigd Koninkrijk getraind om het SARAH-programma aan hun patiënten te geven als onderdeel van hun gebruikelijke klinische praktijk. Deze training is nu beschikbaar voor alle gezondheidswerkers die patiënten met RA behandelen: https://isarah.octru.ox.ac.uk/.

Rheumatologie Adviseur: Welke aanbevelingen heeft u voor reumatologen die handoefeningen willen aanbevelen aan hun patiënten met RA?

Drs Williamson en Srikesavan: Een goede handfunctie is uiterst belangrijk. Het is nodig om alledaagse activiteiten uit te voeren, zoals knopen opmaken, een deur openen of een waterkoker optillen, maar ook om te kunnen sporten, hobby’s te beoefenen en te werken. Als patiënten eenmaal een stabiel medicijnregime hebben, en zij problemen in hun hand en polsen hebben gemeld, raden wij aan dat zij een handoefenprogramma krijgen voorgeschreven dat zich richt op bewegingsbereik en kracht van de hand, pols en arm. Idealiter zou dit onder toezicht van een therapeut moeten gebeuren, die de oefeningen op elke patiënt kan afstemmen en hem kan leren hoe hij zijn oefeningen moet aanpassen als hij een probleem heeft. De therapeut werkt met de patiënt samen om zijn vertrouwen in het zelfstandig oefenen op te bouwen en hem te helpen de oefeningen op lange termijn vol te houden. Het SARAH-programma biedt een kader voor het uitvoeren van dit soort oefenprogramma’s. Soms zijn patiënten terughoudend met oefeningen uit angst voor schade aan hun gewrichten. Het SARAH-onderzoek toonde aan dat het versterkende en strekkende oefenprogramma veilig was en geen toename van pijn veroorzaakte.Als uw patiënten geen toegang hebben tot een therapeut, geef hen dan oefenbrochures om hen te helpen thuis te oefenen.

1. Romero-Guzmán AK, Menchaca-Tapia VM, Contreras-Yáñez I, Pascual-Ramos V. Patient and physician perspectives of hand function in a cohort of rheumatoid arthritis patients: the impact of disease activity. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):392.

3. Ellegaard K, von Bülow C, Røpke A, et al. Hand exercise for women with rheumatoid arthritis and decreased hand function: an exploratory randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2019;21(1):158.

4. Rydholm M, Boek C, Wikström I, Jacobsson L, Turesson C. Verloop van grijpkrachtbeperking bij patiënten met vroege reumatoïde artritis gedurende de eerste vijf jaar na diagnose. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(4):491-498.

5. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. 2015 American College of Rheumatology richtlijn voor de behandeling van reumatoïde artritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.

6. Bech B, Primdahl J, van Tubergen A, et al. 2018 update van de EULAR aanbevelingen voor de rol van de verpleegkundige in het management van chronische inflammatoire artritis . Ann Rheum Dis. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215458

9. Heine PJ, Williams MA, Williamson E, et al. Ontwikkeling en levering van een oefeninterventie voor reumatoïde artritis: strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand (SARAH) trial. Fysiotherapie. 2012;98(2):121-130.