背中のしこり。 肩甲骨の骨端部脂肪腫の1例

Abstract

脂肪腫は皮下，筋肉内，筋肉間，骨端部，骨内などに発生する成熟脂肪組織の良性腫瘍である． 骨端部脂肪腫はまれなタイプの脂肪腫で、原発性骨新生物の0.1％未満、全脂肪腫の0.3％を占めている。 骨端部脂肪腫は一般的に大腿骨および四肢に発生する。 肩甲骨はまれな部位であり、約150例が英語の文献に報告されている。 脂肪腫は、局所皮質過骨症、下層骨の圧力腐食、弓状の変形などの骨の変化を伴うこと、または骨軟骨腫を下層に持つことが知られている。 今回われわれは，38歳男性に骨性排泄物を伴う肩甲骨に発生した骨膜傍脂肪腫のまれな症例を報告する

1. 症例報告

38歳男性が3年前から左側上背部に無痛性の腫脹が徐々に大きくなっているとの訴えをもって来院した。 神経学的障害や発熱などの既往はなかった。 左肩甲骨下縁に6×5cm大の腫瘤を認めた。 腫脹は軟らかく，圧痛はなく，容易に圧迫可能であり，局所の温度上昇を認めない．

左肩関節のX線平面写真では、左肩甲骨外側縁の下方に不規則な骨性突起が認められ、その上には境界明瞭な放射線病変があった(図1)。

病変の特徴と隣接する神経血管束の圧迫を明らかにするために、3T Achieva Philips MRIスキャナーで平板および造影MRIを行ったところ、左肩甲骨下縁に2 × 1.7 cm大の境界のはっきりした、多葉で柔構造の骨性隆起が認められ、骨軟骨腫と区別することができた。 その上に4.5×5.5×6.0cm（前後×左右×上下）の明瞭なT1、T2高強度病変があり、脂肪飽和画像では抑制されている（図2、3、4）。 骨性突起と脂質成分との界面に軽度の増強を認め、線維性組織縁を示唆した（図5）。 神経血管束の圧迫は認めなかった。 骨性排泄物を伴う骨膜傍脂肪腫と診断した。

患者は選択治療である腫瘤の完全切除を拒否した。 議論

脂肪腫は、通常軟組織に発生する最も一般的な良性間葉系腫瘍である。 骨端部脂肪腫は骨膜の間葉系細胞から発生する脂肪組織のまれな良性腫瘍である。 当初は「骨膜脂肪腫」と呼ばれていたが、骨膜には脂肪細胞が存在しないことを強調するために「傍骨膜脂肪腫」と改名された 。 50％以上の人が40歳以上で、何年も前から病変に気付いている。 最も多い部位は大腿骨で、次いで橈骨近位部である。 まれに肩甲骨、鎖骨、肋骨、骨盤、中手骨、中足骨、下顎骨および頭蓋骨に発生することが報告されている。 病理組織学的には、一般的に発生する軟部組織脂肪腫と同様の特徴を示す。

軟骨修飾および軟骨内骨化の程度により、骨端部脂肪腫の発生様式は様々である（Table 1）。 局所的な過骨性変化は未熟な骨膜新生骨からなり，本症例に見られるように下層骨に最も多く見られる所見である。

X線写真では、骨端部脂肪腫は長骨に隣接した明瞭な領域である。 骨膜傍脂肪腫は、その下に骨の変化、主に微細な線状密度、石灰化、皮質の肥厚または起伏または骨の率直な逸脱、皮質の反り（成長期の患者において）、または滑らかな皮質の侵食、または下に骨軟骨腫として現れる過骨質反応性変化を伴う場合がある。 骨膜の突出がみられることもあるが、骨髄腔とその下の骨との連続性を欠き、骨軟骨腫と区別される。

MRIでは、腫瘍は、パルスシーケンスに関係なく、脂肪と同じ信号強度の皮質横斑として同定され、T1上に脂肪腫性病変によく見られる線維血管に対応する低信号強度の線が時折認められる。 これらの線条は細く、造影後の増強がないため、高分化型脂肪肉腫の線条と区別できる。 T1 と T2 の低輝度領域は骨質成分である。 MRIでは、隣接する筋肉の萎縮と隣接する神経血管束の圧迫が強調されている。 罹患筋の脂肪線条は、神経の陥没に起因する。 この所見は、脂肪に対して正常筋の信号強度が低下しているため、T2強調画像で最もよく理解できる。 橈骨神経、坐骨神経、尺骨神経、および正中神経への浸潤が過去に報告されているように、骨膜下脂肪腫は神経圧迫を引き起こすことが知られている。 興味深いことに、最も抵抗の少ない経路に沿って拡大する軟部組織脂肪腫のパターンとは対照的に、骨への付着部位の固定効果により、これらの骨膜下脂肪腫は腫瘤効果および神経インピンジメントを起こしやすくなっている可能性がある …

我々の症例では、左肩甲骨下面に骨性隆起とその周囲の柔毛性良性脂肪腫が認められ、その下に皮質過形成があり、MR画像でよく理解される典型的な骨膜下脂肪腫の所見を示唆していた。 骨軟骨腫との鑑別診断の手がかりとなる骨隆起と隣接する骨との髄質の連続性の排除も、造影前のT1強調画像でよく確認された。 さらに、MR画像では神経圧迫に関連する所見は検出されず、臨床検査の結果に確信を持つことができた。

治療は腫瘤の完全切除が選択される。 予後は良好で、術後の再発はない。

骨盤内脂肪腫の大部分は悪性の可能性がないと報告されており、保存的に経過を見ることができる。 結論

骨盤内脂肪腫は骨膜から発生するまれな良性の間葉系原発腫瘍である。

利益相反

すべての著者は、利益相反がないことを宣言する

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