Kézgyakorlatok reumatoid artritiszben: A Clinician’s Perspective

A reumatoid arthritis (RA), egy immunmediált gyulladásos betegség, amely az ízületek szinoviális bélését támadja meg, jelentős kéz- és csuklókárosodást és működési zavarokat okozhat. Az RA-ban szenvedő betegek akár 70%-a számol be valamilyen fokú károsodott kézfunkcióról,1 ami gyakran nehézségeket okoz a mindennapi életvitelhez szükséges tevékenységek végzésében.2,3,3 A kézgyakorlatok programja elősegítheti az RA-ban szenvedők nagyobb kézfunkcióját.

A kézgyakorlatok állapotának áttekintése érdekében a Rheumatology Advisor e-mailben interjút készített Esther Williamsonnal, PhD-vel és Cynthia Srikesavannal, PhD-vel, az Oxfordi Egyetem (Egyesült Királyság) csapatának tagjaival, akik kifejlesztették a Strengthening And stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand (SARAH) programot, egy személyre szabott, progresszív 12 hetes mozgásprogramot az RA által okozott kézproblémákkal küzdők számára.

Reumatológiai tanácsadó:

Drs Williamson ésSrikesavan: ARA-ban szenvedő emberek gyakran számolnak be a kezükkel kapcsolatos problémákról. A kezek proximális interphalangeális és metacarpophalangeális ízületei és a csukló a leggyakrabban érintett ízületek közé tartoznak. Az RA-ban szenvedő emberek ízületi merevséget, fájdalmat, duzzanatot és csökkent fogóerőt tapasztalhatnak, ami a kéz funkciójának és életminőségének csökkenéséhez vezet. Bizonyított tény, hogy a diagnózis felállítása után a kézfogás erőssége RA-s betegeknél csökken, és bár az első év során javulhat, a normál populációhoz képest 5 évvel később is csökkent marad.4 Ezért minden olyan beteg, akinek problémái vannak a kezével vagy csuklójával, potenciális jelölt lehet a mozgástartomány és az erő fenntartására vagy javítására irányuló gyakorlatokra.

Reumatológiai tanácsadó: Mi a helyzet az RA-ban szenvedők kézgyakorlatával a mindennapi reumatológiai gyakorlatban az Egyesült Királyságban és a világ más részein? Beépítik-e a reumatológusok a kezelési stratégiájukba? Kellene?

Drs Williamson és Srikesavan: A brit National Institute of Heath and Care Excellence (NICE) azt ajánlja, hogy a klinikusoknak fontolóra kellene venniük egy személyre szabott erősítő és nyújtó kézgyakorlat-programot az RA-ban szenvedő, a kezek vagy csuklók fájdalmával és diszfunkciójával küzdő felnőttek számára, ha nem kapnak RA-ra vonatkozó gyógyszeres kezelést, vagy ha legalább 3 hónapja stabil gyógyszeres kezelést kapnak RA-ra. Az RA-ban szenvedő felnőtteknek szóló, személyre szabott kézgyakorlat-programot olyan szakembernek kell végeznie, aki ezen a területen képzett és jártas. Az RA-ban szenvedő felnőttekre vonatkozó NICE-iránymutatás itt érhető el: https://www.nice.org.uk/guidance/ng100. Az RA kezeléséről szóló egyéb klinikai irányelvekből azonban általában hiányoznak a testmozgásra vonatkozó ajánlások, amelyek a gyógyszeres kezelésre összpontosítanak. Például az Amerikai Reumatológiai Kollégium 2015-ös, a reumatoid artritisz kezelésére vonatkozó irányelvei5 egyáltalán nem említik a testmozgást, és a gyulladásos artritiszben szenvedő betegeket kezelő ápolóknak szóló, nemrégiben frissített európai irányelvek sem.6 Az Európai Reumaellenes Liga RA korai kezeléséről szóló, nemrégiben megjelent irányelvei ajánlják a testmozgást, de nem adnak konkrét tanácsokat.7

A NICE ajánlásai a kutatócsoportunk által végzett SARAH (Strengthening and Stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand) vizsgálat eredményein alapulnak.8 Egy 12 hetes, személyre szabott és progresszív mozgásprogramot dolgoztunk ki a kezüket és csuklójukat érintő RA-s betegek számára. Egy multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatban értékeltük a SARAH program klinikai és költséghatékonyságát, amikor a szokásos ellátást kiegészítették a csak szokásos ellátással. Összesen 490 felnőttet toboroztunk 17 nemzeti egészségügyi intézetben, akiknek saját bevallásuk szerint RA okozta fájdalma és kéz- vagy csuklótáji diszfunkciója volt, és akik legalább 3 hónapja stabil gyógyszeres kezelésben részesültek, és akiket 12 hónapig követtünk. A vizsgálat megállapította, hogy a SARAH program javította a kézfunkciót, és biztonságos volt a végrehajtása. A program az egészségügyi erőforrások felhasználása szempontjából is költséghatékony volt.

A SARAH-program 7 mobilitási és 4 erősítő gyakorlatot tartalmaz, amelyeket a viselkedést támogató stratégiák mellett írnak elő: célmeghatározás, cselekvési tervezés, bizalomépítés és önellenőrzés, hogy ösztönözzék a gyakorlatok hosszú távú betartását.9 Azok a résztvevők, akik a szokásos ellátás mellett a SARAH-programban részesültek, 12 héten keresztül részt vettek egy kezdeti felmérésen és 5 felügyelt edzésen/megbeszélésen a kézterapeutájukkal. A résztvevőket megtanították arra, hogy a SARAH-gyakorlatokat a tünetekre, például fellángolásra reagálva fejlesszék vagy visszafejlesszék, célokat tűzzék ki, megtervezzék az otthoni edzéseket, és edzésnaplót használjanak. 12 hét elteltével a résztvevők otthon folytatták a SARAH-programot. A szokásos ellátás magában foglalta az ízületvédelmi tanácsadást és szükség szerint sín és segédeszközök felírását.

Az Egyesült Királyságban a reumatológiai klinikán kézproblémákkal jelentkező betegeket kézterapeutához vagy reumatológiára szakosodott fizioterapeutához vagy foglalkozás-terapeutához kell irányítani. Az Egyesült Királyság egyes központjaiban jól ellátják kézterápiával ezt a betegcsoportot, de ez nem mindig van így. Annak érdekében, hogy megkönnyítsük a SARAH program bevezetését a rutin klinikai ellátásba, és segítsük a betegeket abban, hogy bizonyítékokon alapuló ellátásban részesüljenek, kifejlesztettünk egy online tanfolyamot az egészségügyi szakemberek képzésére a SARAH program átadására. Mostanra 521 National Health Service foglalkozás-terapeutát és fizioterapeutát képeztünk ki az Egyesült Királyságban arra, hogy a SARAH programot a szokásos klinikai gyakorlatuk részeként átadják betegeiknek. Ez a képzés mostantól minden olyan egészségügyi szakember számára elérhető, aki RA-s betegeket kezel: https://isarah.octru.ox.ac.uk/.

Reumatológiai tanácsadó:

Williamson ésSrikesavan doktorok: Milyen ajánlásaik vannak a reumatológusoknak, akik kézgyakorlatot szeretnének ajánlani RA-s betegeiknek?

Williamson ésSrikesavan doktorok: A jó kézfunkció rendkívül fontos. Szükség van rá a mindennapi tevékenységek elvégzéséhez, például a gomboláshoz, az ajtó kinyitásához vagy a vízforraló felemeléséhez, valamint a sportban, a hobbikban és a munkában való részvételhez. Miután a betegek stabil gyógyszeres kezelésben részesülnek, ha a kéz és a csukló problémáiról számoltak be, javasoljuk, hogy írjanak fel nekik egy kézgyakorlat-programot, amely a kéz, a csukló és a kar mozgásterjedelmére és erejére összpontosít. Ideális esetben ezt egy terapeuta felügyelete alatt kell végezni, aki a gyakorlatokat az egyes betegekhez tudja igazítani, és megtanítja őket arra, hogy megtanulják, hogyan igazítsák ki a gyakorlatokat, ha felgyorsulnak. A terapeuta együtt dolgozik a pácienssel, hogy növelje az önálló gyakorláshoz szükséges önbizalmát, és segítsen neki abban, hogy hosszú távon kitartson a gyakorlatok mellett.A SARAH program keretet biztosít az ilyen típusú gyakorlatprogramok végrehajtásához. Néha a páciensek vonakodnak a testmozgástól, mert félnek attól, hogy kárt okoznak az ízületeikben. A SARAH vizsgálat bebizonyította, hogy az erősítő és nyújtó edzésprogram biztonságos volt, és nem okozott fájdalomnövekedést.Ha a betegek nem jutnak el terapeutához, akkor adjon nekik gyakorlatokról szóló szórólapokat, amelyek segítenek nekik az otthoni gyakorlásban.

1. Romero-Guzmán AK, Menchaca-Tapia VM, Contreras-Yáñez I, Pascual-Ramos V. A kézfunkció beteg- és orvosperspektívái egy rheumatoid arthritises betegekből álló kohorszban: a betegség aktivitásának hatása. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):392.

3. Ellegaard K, von Bülow C, Røpke A, et al. Hand exercise for women with rheumatoid arthritis and decreased hand function: an exploratory randomized controlled trial. Arthritis Res Ther. 2019;21(1):158.

4. Rydholm M, Book C, Wikström I, Jacobsson L, Turesson C. A fogóerő-csökkenés alakulása korai rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél a diagnózist követő első öt évben. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(4):491-498.

5. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.

6. Bech B, Primdahl J, van Tubergen A, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the role of the nurse in the management of chronic inflammatory arthritis . Ann Rheum Dis. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215458

9. Heine PJ, Williams MA, Williamson E, et al. Development and delivery of an exercise intervention for rheumatoid arthritis: strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand (SARAH) trial. Physiotherapy. 2012;98(2):121-130.