Egészségügyi egyenlőség – Végre egy új határvonal szélén állunk?

Az egészségügyi méltányosság egyszerű fogalom, de nehéz megvalósítani. Ha az egészségügyi egyenlőtlenségek “olyan egyenlőtlenségek, amelyeket tisztességtelennek, igazságtalannak, elkerülhetőnek vagy szükségtelennek tartanak, és amelyek politikai intézkedésekkel csökkenthetők vagy orvosolhatók”, akkor az egészségügyi méltányosság állapotát – ahogyan azt az Egyesült Államok egészségügyi erőforrás- és szolgáltatási hivatala is meghatározza – úgy határozhatjuk meg, mint “a társadalmi-gazdasági és demográfiai csoportok vagy földrajzi területek közötti elkerülhető különbségek hiánya az egészségi állapot és az egészségügyi eredmények, például a betegségek vagy a halálozás tekintetében”. Az egészségügyi méltányosság más szóval akkor áll fenn, ha mindenki olyan egészséges lehet, amennyire csak lehet, anélkül, hogy az e cél eléréséhez szükséges eszközökben csorbát szenvedne. Az Egyesült Államok, a világ leggazdagabb országa mégsem érte el az egészségügyi egyenlőséget.

Most, a katasztrofális világjárvány örvényében, egy halálos hármas – az egészségügyi egyenlőtlenségek, az egészségügyi egyenlőtlenségek és az egészségügyi ellátáshoz való egyenlőtlen hozzáférés – halálos hármasával kell számolnunk, amelyet napi szinten számszerűsítünk. Kénytelenek vagyunk elismerni a nemzetünk egyenlőségi alapelvein keletkezett repedések halálos következményeit, mivel a Covid-19 feltárja a közpolitikák kaszkádszerű halmazát, amely a közegészségügy alulfinanszírozásának eltűrését, az egészségügyi ellátáshoz való méltányos hozzáférés aláásását, valamint a kisebbségek gazdasági, oktatási és igazságügyi marginalizálását tükrözi.

A fekete, latin-amerikai és őslakos amerikaiak aránytalanul magas arányban halnak meg Covid-19-ben, és ez a fokozott halálozás a magas vérnyomás, a cukorbetegség és az elhízás egyenlőtlen gyakoriságával párosul. A megnövekedett Covid-kockázatot valószínűleg nemcsak e krónikus betegségek gyakorisága és a krónikus betegségek eltérő súlyossága okozza, hanem az is, hogy az egészségügyi ellátórendszer nem nyújt a kisebbségi betegeknek olyan minőségű megelőző és terápiás ellátást, mint a fehér betegeknek.1 Különösen a vidéki területeken élő betegek számára jelentenek jelentős nehézséget a jó minőségű alap- és szakellátáshoz való hozzáférés.

Az egészségügyi ellátórendszerünk az amerikai társadalom mikrokozmosza, amelyben a hatalom és az erőforrások nem oszlanak meg igazságosan a fajok, nemek vagy osztályok között. A társadalmi osztály, a faj és a földrajz nagymértékben sorsszerű, ha az Egyesült Államokban az egészségügyről van szó. A legújabb munkák azt sugallják, hogy a rossz egészségi állapotot előidéző elsődleges tényezők az egészség “politikai meghatározó tényezőinek” eredményei.2 Olyan monumentális politikai intézkedések, mint a rabszolgasággal kapcsolatos kompromisszum a nemzet alapításakor, a rekonstrukció és az alkotmánymódosítások eredményeinek fenntartása, a Jim Crow törvények intézménye, amelyek legalizálták a szisztematikus rasszizmust és a fehér felsőbbrendűséget, valamint az amerikai őslakosok őshazájukra vonatkozó jogos igényének tiszteletben tartására való képtelenség megalapozták az egészség “társadalmi” meghatározó tényezőit, amelyek elősegítik az egészségügyi egyenlőtlenségeket és a különböző egészségügyi eredményeket.2

Az egészségbiztosítási fedezet típusa faj és spanyolajkú származás szerint

Az adatok 2018-ra vonatkoznak, és Berchick et al.3 Az emberek egynél több típusú biztosítással is rendelkezhetnek.

Noha különböző társadalmi tényezők befolyásolják a krónikus betegségek megelőzését és kezelését, a stabil egészségbiztosítási fedezet révén az ellátáshoz való hozzáférésnek lehet a legmélyebb hatása. 2018-ban körülbelül 27,5 millió amerikai, azaz az amerikai lakosság 8,5%-a nem rendelkezett egészségbiztosítással.3 A fekete és latin-amerikaiaknak és a latin-amerikaiaknak következetesen alacsonyabb a biztosítási lefedettségi aránya, mint a fehér amerikaiaknak (lásd az ábrát). Mivel a munkáltatói alapú tervek a lakosság több mint felének biztosítást nyújtanak, a kisebbségek körében lényegesen magasabb munkanélküliségi és alulfoglalkoztatottsági arányok hozzájárulnak az alacsonyabb lefedettségi arányukhoz. Az Egyesült Államok Munkaügyi Statisztikai Hivatalának 2020. júliusi jelentése szerint a fekete amerikaiak körében 16,1%-os, a latin-amerikaiak körében pedig 16,7%-os a munkanélküliségi ráta, ami jelentősen magasabb, mint a fehér amerikaiak körében mért 12,0%-os ráta. A járvány felerősítette a kisebbségek már meglévő gazdasági egyenlőtlenségeit azáltal, hogy növelte a munkanélküliséget, és ezzel párhuzamosan csökkentette az egészségbiztosítási arányokat, az élelmezésbiztonságot, a lakhatás stabilitását és a háztartások jövedelmét.

Sok fekete amerikai és más kisebbség a generációk közötti szegénység csapdájába esett, és ezért hipersegregált, alacsony jövedelmű városrészekben élnek, ahol nagyobb a kockázata annak, hogy a levegőben lévő, a talajba került vagy az ivóvízbe jutó mérgeknek – amelyek talán a legnagyobb hatással vannak az egészségre és a tartós egészségügyi egyenlőtlenségekre. A gyermekkori szegénység egész életre szóló következményekkel jár az egészségre, az iskolai végzettségre, a foglalkoztatási lehetőségekre és a jövedelemre nézve. A gyermekek alkotják a legszegényebb korcsoportot Amerikában: 11,9 millió gyermek él szegénységben az Egyesült Államokban; 73%-uk színesbőrű gyermek.4 2018-ban a 19 év alatti gyermekek általános egészségbiztosítási aránya alacsonyabb volt, mint a 65 éves vagy idősebb felnőtteké.3 A biztosítás nélküli gyermekek túlnyomórészt latin-amerikaiak és feketék voltak, alacsony jövedelmű háztartásokban éltek délen és olyan államokban, amelyek nem léptették hatályba a megfizethető ellátási törvény Medicaid-kiterjesztési rendelkezéseit. A felnőttek egészségbiztosítási aránya szintén alacsonyabb volt a Medicaid-kiterjesztést nem alkalmazó államokban.

A közvetlenebb hatásokon túlmenően a strukturális rasszizmus közvetve károsítja az egészséget azáltal, hogy aláássa azokat a stratégiákat, amelyek lehetővé tennék, hogy a kisebbségi betegeket olyan megbízható orvosok lássák el, akik teljes mértékben megértik a kultúrájukat. A rendszerszintű rasszizmus korlátozza a fekete amerikaiak oktatási lehetőségeit, ami az egészségügyi szakemberek nem megfelelő sokszínűségét eredményezi. Az Amerikai Orvosi Főiskolák Szövetsége szerint az egyetemi orvosi kar 63,9%-a fehér, 3,6%-a fekete és 3,2%-a latin-amerikai. Bár a feketék az USA lakosságának 13,4%-át teszik ki, az aktívan praktizáló amerikai orvosoknak csak 5,0%-a fekete. A latin-amerikaiak a lakosság 18,3%-át teszik ki, de az aktívan praktizáló orvosoknak csak 5,8%-át. Ez az egyenlőtlen képviselet viszont kihat az egészségügyi egyenlőtlenségekre, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésre és az egészségügyi egyenlőtlenségekre. Például a rákos egyenlőtlenségek terhét súlyosbítja az a tény, hogy az amerikai orvosi onkológusoknak csak 2,3%-a fekete. Az alulreprezentáltság tovább fokozza az egészségügyi egyenlőtlenségeket azáltal, hogy korlátozza a kulturálisan kompetens klinikusok körét, akik megfelelő vezetést tudnak nyújtani mind a tudományos életben, mind a betegellátásban.

A lényeges politikai változások világosabbá válhatnak, ha visszatérünk az orvoslás etikai gyökereihez. Az 1979-es Belmont-jelentés végrehajtásával az atlantai Grady Memorial Kórház kórtermeiben tanultam meg a betegellátás és az orvosbiológiai kutatás alapjául szolgáló etikai elveket. Bár a jelentés az orvosbiológiai kutatás etikai keretét vázolta fel, a személyek tiszteletére, a jótékonyságra és az igazságosságra vonatkozó elvei az igazságos egészségügyi ellátás, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés és az egészségügyi eredmények szempontjából is alapvető fontosságúak. A Covid-19 világjárvány fájdalmasan rávilágított az ezen etikai alapelvektől elrugaszkodott nemzeti egészségügyi politikát tükröző egészségügyi rendszer végzetes következményeire. Az egészségügyi politikának is magáévá kell tennie a személyek tiszteletét, a jótékonyságot és az igazságosságot.

Az egészségügyi rendszerünk alulteljesítése a nemzet etikai alapú döntéshozatalában bekövetkezett zavarok tünete. Amerikaiakként elméletileg értékeljük az igazságosságot, az önrendelkezést, a méltányosságot és az egyenlőséget, mint a szociálpolitika alapelveit. Az amerikai egészségpolitika a társadalmi szerződés fogalmára is támaszkodik, amelynek eszméi bekerültek a Függetlenségi Nyilatkozatba és az amerikai alkotmányba.5 Az amerikai társadalmi szerződés értelmében az állam azért létezik, hogy a nép akaratát szolgálja. “Mi, a nép” vagyunk a hatalom forrása, amelyet a kormánynak kölcsönösen arra kell használnia, hogy “megőrizze, megvédje és megvédje” polgárait. E társadalmi szerződés felrúgása megerősítette az egyenlőtlenséget, az igazságtalanságot és a rossz hozzáférést, így a legsebezhetőbb amerikaiak fizetik a legmagasabb árat a megbetegedések és a halálozás terén – olyan igazságtalanságok, amelyek jóval a Covid-19 világjárvány előttiek.

A globális események gyakran elősegítik a politikai és társadalmi változásokat. A II. világháború például egyszerre adta meg a nőknek a hatalmat és lendítette előre a faji egyenlőségért folytatott küzdelmet, kezdeményezve a katonai szegregáció feloldását, ami lendületet adott a polgárjogi mozgalom fejlődésének. A világjárvány visszahatásai arra ösztönözhetik Amerikát, hogy megtalálja az eszközöket és az akaratot az együttműködésre a demokráciáról alkotott elképzelésünk megőrzése érdekében. A faji alapú közpolitikák mindannyiunkat áldozattá tesznek. Be kell fektetnünk gyermekeinkbe azáltal, hogy megfelelő jövedelmi és oktatási támogatásokat biztosítunk, hogy minden gyermeket kiemeljünk a szegénységből. A gazdasági igazságtalanság megfordításához frontális támadásra lesz szükség a faji és nemek közötti bérkülönbségek és a foglalkozási szegregáció ellen, amely a kisebbségeket és az egyszülős, női háztartásokat szegénységhez köti, és korlátozza az anyagi biztonság, a társadalmi és gazdasági mobilitás, valamint a lehető legjobb egészségi állapot elérésének lehetőségét.

Az egészségpolitika terén azzal kezdhetjük, hogy az egészségügyi ellátást emberi jogként ismerjük el, hogy fajra vagy társadalmi-gazdasági helyzetre való tekintet nélkül mindenki tisztességes és igazságos lehetőséget kapjon arra, hogy a lehető legegészségesebb legyen. Ahogy John F. Kennedy elnök 1962-ben a kongresszushoz intézett, a nemzeti egészségügyi szükségletekről szóló üzenetében kijelentette: “Egy nemzet egyik igazi mércéje az, hogy sikerül-e teljesítenie a jobb élet ígéretét minden egyes tagja számára. Legyen ez a mi nemzetünk mércéje.”