Exercício da mão na artrite reumatóide: A Clinician’s Perspective

Consultor de reumatologia: Qual é o estado do exercício de mão para as pessoas com AR na prática diária da reumatologia no Reino Unido e noutras partes do mundo? Os reumatologistas estão a incorporá-lo nas suas estratégias de tratamento? Devem ser?

Drs. Williamson e Srikesavan: O National Institute of Heath and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que os médicos devem considerar um programa de fortalecimento e alongamento das mãos para adultos com AR com dor e disfunção das mãos ou pulsos, se não estiverem em regime de medicamentos para AR, ou se estiverem em regime de medicamentos estáveis para AR há pelo menos 3 meses. O programa de exercícios de mãos adaptado para adultos com AR deve ser ministrado por um praticante com treino e competências nesta área. As orientações do NICE para adultos com AR estão disponíveis aqui: https://www.nice.org.uk/guidance/ng100. No entanto, geralmente faltam recomendações sobre exercício físico em outras orientações clínicas sobre o manejo da AR, com foco no manejo de drogas. Por exemplo, as directrizes 2015 do American College of Rheumatology Guidelines for the Treatment of Rheumatoid Arthritis5 não mencionam de todo o exercício e as directrizes europeias recentemente actualizadas para enfermeiros que gerem pacientes com artrite inflamatória.6 As recentes directrizes da European League Against Rheumatism sobre o tratamento precoce da AR recomendam exercício, mas não dão qualquer conselho específico.7

As recomendações da NICE baseiam-se nos resultados do ensaio SARAH (Strengthening and Stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand) conduzido pela nossa equipa de investigação.8 Desenvolvemos um programa de exercícios progressivo e adaptado para 12 semanas para pessoas com AR que afectam as mãos e os pulsos. Avaliamos a eficácia clínica e de custo do programa SARAH quando acrescentado aos cuidados habituais, em comparação com os cuidados habituais apenas num ensaio controlado multicêntrico. Um total de 490 adultos com dor e disfunção auto-referida das mãos/pulsos resultantes da AR, que estiveram em regime estável durante pelo menos 3 meses, foram recrutados através de 17 servidores nacionais de saúde e acompanhados por até 12 meses. O estudo descobriu que o programa SARAH melhorou o funcionamento das mãos e que era seguro para o parto. O programa SARAH inclui 7 exercícios de mobilidade e 4 exercícios de reforço prescritos, juntamente com estratégias de apoio comportamental, de estabelecimento de metas, planejamento de ação, construção de confiança e auto-monitoramento para encorajar a adesão ao exercício a longo prazo.9 Os participantes que receberam o programa SARAH, além dos cuidados habituais, participaram de uma avaliação inicial e de 5 sessões de exercícios supervisionadas de treinamento/revisão com o seu terapeuta durante um período de 12 semanas. Os participantes foram ensinados a progredir ou recuar nos exercícios SARAH em resposta a sintomas, por exemplo, um flare-up, estabelecer metas, planejar suas sessões de exercícios em casa e usar um diário de exercícios. Após 12 semanas, os participantes continuaram o programa SARAH em casa. Os cuidados habituais incluíam conselhos de protecção conjunta e prescrição de talas e dispositivos de assistência, conforme necessário.

No Reino Unido, pacientes com problemas de mãos na clínica de reumatologia devem ser encaminhados a um terapeuta de mãos ou a um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional especializado em reumatologia. Em alguns centros no Reino Unido, eles têm boa provisão de terapia da mão para este grupo de pacientes, mas isso nem sempre é o caso. Para facilitar a implementação do programa SARAH nos cuidados clínicos de rotina e ajudar os pacientes a receberem cuidados baseados em evidências, desenvolvemos um curso online para treinar profissionais de saúde para ministrar o programa SARAH. Agora treinamos 521 terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas do Serviço Nacional de Saúde no Reino Unido para entregar o programa SARAH aos seus pacientes como parte da sua prática clínica habitual. Esta formação está agora disponível para todos os profissionais de saúde que tratam pacientes com AR: https://isarah.octru.ox.ac.uk/.

Consultor de reumatologia: Que recomendações tem para os reumatologistas que gostariam de recomendar exercício da mão aos seus pacientes com AR?

Drs. Williamson e Srikesavan: Um bom punhado de mãos é extremamente importante. É necessário para realizar actividades diárias, como levantar os botões, abrir uma porta ou levantar uma chaleira, assim como participar em desportos, passatempos e trabalho. Uma vez que os pacientes estejam em um regime de medicamentos estável, se eles tiverem relatado problemas na mão e pulsos, recomendamos que lhes seja prescrito um programa de exercícios para as mãos que se concentre na amplitude de movimento e força da mão, pulso e braço. Idealmente, isto deveria estar sob a supervisão de um terapeuta que pudesse adaptar os exercícios a cada paciente e ensiná-los a aprender como adaptar os exercícios caso tenham surgido. O terapeuta trabalha com o paciente para construir sua confiança para exercitar de forma independente e para ajudá-los a manter os exercícios a longo prazo. O programa SARAH fornece uma estrutura para a realização deste tipo de exercícios. Às vezes, os pacientes ficarão relutantes em se exercitar por medo de causar danos às suas articulações. O ensaio do SARAH demonstrou que o programa de exercícios de fortalecimento e alongamento era seguro e não causava um aumento da dor. Se os seus pacientes não têm acesso a um terapeuta, então forneça-lhes folhetos com exercícios para os ajudar a fazer exercício em casa.

1. Romero-Guzmán AK, Menchaca-Tapia VM, Contreras-Yáñez I, Pascual-Ramos V. Perspectivas do paciente e do médico sobre a função da mão numa coorte de pacientes com artrite reumatóide: o impacto da actividade da doença. BMC Desordem Musculo-esquelética. 2016;17(1):392.

4. Rydholm M, Book C, Wikström I, Jacobsson L, Turesson C. Course of grip force impairment in patients with early rheumatoid arthritis over the first five years after diagnosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2018;70(4):491-498.

5. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Artrite Reumatol. 2016;68(1):1-26.

9. Heine PJ, Williams MA, Williamson E, et al. Desenvolvimento e parto de uma intervenção de exercício para artrite reumatóide: fortalecimento e alongamento para a artrite reumatóide da mão (SARAH). Fisioterapia. 2012;98(2):121-130.