Impacto psicosocial del carcinoma de pene

Introducción

Las enfermedades malignas del pene son raras en el mundo occidental, con una incidencia inferior a 1 de cada 100.000 hombres (1). Sin embargo, estas tasas son 5 veces mayores en las naciones en desarrollo, como África y Sudamérica, lo que refleja una mayor prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) (2). Los tratamientos para la enfermedad en fase inicial suelen incluir estrategias de preservación de órganos. Por el contrario, en la enfermedad invasiva, el tratamiento de referencia es la resección quirúrgica con una penectomía parcial o radical (1,3). El diagnóstico de carcinoma de pene junto con estos tratamientos desfigurantes más radicales puede tener un impacto significativo en la función sexual del paciente, su calidad de vida, su autoimagen y su autoestima (4). En esta revisión, resumimos la literatura actual sobre el impacto psicológico de un diagnóstico de cáncer de pene y su tratamiento para los pacientes.

Función sexual y satisfacción tras el tratamiento conservador

La disfunción sexual y sus efectos en la psique pueden variar significativamente en función del tratamiento que hayan recibido los pacientes (Tabla 1). Son posibles diferentes tratamientos quirúrgicos de preservación de órganos para la enfermedad no invasiva, incluyendo la terapia láser, la terapia tópica, la cirugía micrográfica de Moh y el rejuvenecimiento del glande.

Tabla 1 Resumen de los principales artículos publicados en la literatura que evalúan la función sexual y la calidad de vida tras el tratamiento del carcinoma de pene
Tabla completa

En una serie de pacientes que se sometieron a tratamiento con láser para el carcinoma de pene, 30/40 (75%) pacientes que eran sexualmente activos antes del tratamiento informaron de haber reanudado la actividad después del tratamiento (5). De toda la cohorte analizada, utilizando la puntuación de la lista de comprobación de la satisfacción vital de Fugl-Meyer (LiSat-11), 23/46 pacientes (50%) declararon estar satisfechos con su vida sexual después del tratamiento con láser. Sólo 3 pacientes (10%) informaron de dispareunia que afectaba a la actividad sexual.

Un estudio sueco retrospectivo basado en entrevistas tras el tratamiento con láser del carcinoma de pene in situ (CIS), en 46 de los 67 pacientes supervivientes con una edad media de 63 años, informó de una marcada disminución de algunas prácticas sexuales, como la estimulación manual u oral, pero de una tasa de satisfacción general con la vida en general, incluida su vida sexual, similar a la de la población sueca general (6).

En un amplio estudio sobre el tratamiento con láser de CO2 del cáncer de pene en 224 pacientes, nunca se comunicaron quejas relativas a los cambios en la capacidad de erección o al deterioro funcional de la actividad sexual tras el tratamiento (16). En otro estudio, no se produjeron disfunciones sexuales en 19 pacientes sometidos a tratamiento con láser (17).

Estos estudios demuestran que la función sexual y la satisfacción sexual sólo se reducen marginalmente tras el tratamiento con láser del carcinoma de pene, y los resultados cosméticos, juzgados por los propios pacientes, son muy satisfactorios. Sin embargo, existe un riesgo de dispareunia clínicamente manifestada y, hasta cierto punto, de disminución del interés sexual.

El rejuvenecimiento del pene es una alternativa al tratamiento con láser para la enfermedad superficial no invasiva. En un estudio con diez pacientes (7), siete de los diez completaron cuestionarios y un cuestionario no validado de 9 ítems en su visita de seguimiento a los seis meses. No hubo disfunción eréctil según la mediana de la puntuación del IIEF-5 de 24. Todos los pacientes que eran sexualmente activos antes del tratamiento volvieron a serlo en un plazo de tres a cinco meses. Según el cuestionario no validado, todos los pacientes declararon que la sensación en la punta del pene no era diferente o era mejor después de la cirugía y que tenían erecciones a las dos o tres semanas de la cirugía. Seis de cada siete pacientes tuvieron relaciones sexuales a los tres meses de la intervención y cinco de cada siete pacientes consideraron que su vida sexual había mejorado. La satisfacción general de los pacientes con el resurgimiento del glande fue alta.

Función sexual y satisfacción tras el tratamiento radical

Una gran parte de los pacientes con carcinoma de pene requerirá una intervención más agresiva, con dos objetivos opuestos: el control oncológico del cáncer y la preservación de la función sexual.

El tratamiento quirúrgico tradicional del carcinoma de pene consistía en la amputación del glande 2 cm proximal al tumor. Dos estudios informaron de la función sexual tras la glansectomía (8,18). En un estudio (n=68), el 79% no informó de ninguna disminución de la erección espontánea, la rigidez y la capacidad de penetración después de la cirugía, mientras que el 75% informó de la recuperación del orgasmo (18). En otro estudio (8), los doce pacientes habían recuperado la actividad sexual «normal» un mes después de la intervención quirúrgica.

La función sexual después de la penectomía parcial se informó en unos pocos estudios pequeños. En una serie de 18 pacientes tratados con penectomía parcial, con una mediana de longitud de pene flácido de 4 cm en el postoperatorio, Romero et al. identificaron que el 55,6% de los pacientes habían informado de una función eréctil adecuada para el coito después del tratamiento, utilizando la encuesta IIEF-15 (13). En aquellos pacientes sin actividad sexual, el 50% informó que la razón principal era un sentimiento de vergüenza debido al pequeño tamaño del pene y la ausencia del glande. Además, aunque más de la mitad de los pacientes continuaron con la actividad sexual, sólo un tercio mantuvo la frecuencia de las relaciones sexuales antes de la operación. Este estudio, aunque limitado por su escaso número, demostró claramente una disminución de la función sexual de los pacientes sometidos a penectomía parcial que provocó problemas de autoestima en estos pacientes, ya que 12/18 (66,6%) pacientes tenían una satisfacción general reducida después de la operación.

En un estudio similar de 14 pacientes, D’Ancona y sus colegas utilizaron el Cuestionario de Funcionamiento Sexual General (OSFQ) e identificaron a 5 pacientes (36%) que tenían una función sexual disminuida o nula después de la penectomía parcial. En su cohorte de pacientes, no se informó de niveles significativos de ansiedad o depresión (10).

Ficarra et al. en una serie de 17 pacientes (15 tratados con intervención quirúrgica y 2 con radioterapia) identificaron una función sexual comprometida en el 76,5% de sus pacientes, utilizando también la escala OSFQ. Como era de esperar, identificaron que los pacientes con un tratamiento más mutilante informaron de una peor función y el 35% informó de limitaciones en su estado de salud, así como de problemas sociales (11). Sin embargo, Alei et al. mostraron una mejora de la función eréctil a lo largo del tiempo en una serie de diez pacientes (15).

La reconstrucción distal del glande utilizando la uretra distal se ha comunicado en una serie de 14 pacientes (14). Todos los pacientes notaron sensibilidad térmica y táctil epicrítica subjetiva y objetiva en la zona del neoglan. Diez de los 14 pacientes (71%) notaron erecciones rígidas espontáneas y/o inducidas. Curiosamente, las puntuaciones del IIEF en los dominios de la eyaculación y el orgasmo no cambiaron significativamente en el período anterior y posterior a la cirugía.

Existen datos muy limitados sobre la reconstrucción fálica total (19-21) tras la amputación total o casi total del pene. No es posible restaurar la función, pero se pueden obtener resultados cosméticamente aceptables.

Calidad de vida

En la literatura se utilizaron varios instrumentos cualitativos y cuantitativos para evaluar el «comportamiento y ajuste psicológico» y la «actividad social» como indicadores de calidad de vida.

Opjordsmoen et al. incluyeron a 30 pacientes con seguimiento durante una mediana de 80 meses después del tratamiento: escisión local/tratamiento con rayo láser en 5, radioterapia en 12, penectomía parcial en 9, penectomía total en 4 (9). Los pacientes fueron sometidos a una entrevista semiestructurada y completaron la Escala de Impacto de los Eventos, el Cuestionario de Salud General y el cuestionario EORTC QLQ C-30. Los pacientes tratados con penectomía parcial o total tuvieron un peor resultado con respecto a la función sexual que los pacientes tratados de forma conservadora, pero no hubo diferencias en los demás dominios de la calidad de vida, lo que indica que incluso los pacientes tratados de forma más radical suelen adaptarse adecuadamente. La mitad de los individuos tenían síntomas mentales en el seguimiento, y estos pacientes estaban menos satisfechos y mostraban menos actividad social. Siete hombres declararon que, si se les volviera a preguntar, elegirían un tratamiento con menor supervivencia a largo plazo para aumentar la posibilidad de seguir siendo sexualmente potentes, pero la mayoría dio prioridad a una mayor supervivencia a largo plazo.

Ficarra et al. utilizaron el Cuestionario de Salud General (GHQ) y la escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) para analizar los efectos de las neoplasias urológicas y sus tratamientos en el bienestar del paciente (12). Estos niveles se compararon con los de los pacientes sometidos a tratamiento por hiperplasia prostática benigna. Identificaron diferencias significativas entre el grupo de malignidad y el grupo de control en los niveles de ansiedad, pero no en los niveles de depresión. De los pacientes que estudiaron, 16 tenían carcinoma de células escamosas del pene. Identificaron que el 6% (1/16) de los pacientes estaban deprimidos. Analizaron los niveles de ansiedad después de la intervención quirúrgica y se encontró que el 31% (5/16) de los pacientes que se sometieron a una penectomía parcial tenían ansiedad. Los niveles de depresión eran comparables a los de otras neoplasias urológicas, como el carcinoma de células renales, el cáncer de próstata y el carcinoma urotelial, pero los niveles de ansiedad eran más del doble en comparación con los pacientes sometidos a otros procedimientos por neoplasias urológicas, como la cistectomía radical, que se asoció a un 15% de ansiedad (8/54). Concluyeron que los pacientes sometidos a penectomía parcial por carcinoma escamoso de pene mostraban un deterioro significativo de su estado de salud general, siendo la ansiedad la más significativa, en comparación con los controles tratados por enfermedades benignas o por otras enfermedades malignas.

En un estudio similar, D’Ancona et al. analizaron a 14 pacientes después de la penectomía parcial, sin hallazgos significativos de ansiedad y depresión utilizando los cuestionarios GHQ-12 y HAD, respectivamente (10). La «actividad social» siguió siendo la misma después de la cirugía en cuanto a las condiciones de vida, la vida familiar y las interacciones sociales. Sí identificaron que la mayor dificultad a la que se enfrentaron los hombres en los primeros 3 meses tras la cirugía fueron las dificultades para la actividad sexual y la incomodidad de sentarse para orinar. Los pacientes declararon tener miedo a la mutilación y a la pérdida de placer sexual, así como miedo a morir y a lo que esto significaría para sus familias. La respuesta más común en cuanto a lo que ayudó a los hombres a superar sus problemas fue el ánimo de sus esposas y familias.

Interesantemente, al examinar las experiencias de los hombres con la cirugía de cáncer de pene mediante entrevistas, Witty et al. identificaron respuestas variables, lo que dificulta a los profesionales de la salud juzgar el impacto de la cirugía en un hombre que se presenta ante ellos (22). Los hombres que pudieron volver a la actividad sexual informaron de una diferencia en la sensación, pero que seguía siendo placentera. Además, la preocupación de varios pacientes era la incapacidad de complacer a su pareja y esto era más molesto que la incapacidad de complacerse a sí mismos.

De estos estudios se desprende que el tratamiento de los pacientes con cáncer de pene afecta a su función sexual. Los efectos sobre la función sexual, en parte, pueden conducir al empeoramiento del bienestar psicológico de estos pacientes.

Conclusiones

En pacientes con supervivencia a largo plazo tras un cáncer de pene, la disfunción sexual, los problemas miccionales y el aspecto cosmético del pene pueden afectar negativamente a la calidad de vida del paciente. Aunque hay pocos datos en la literatura sobre el impacto psicosocial del carcinoma de pene, el tratamiento para preservar el órgano parece permitir una mejor calidad de vida y función sexual y debería ofrecerse a todos los pacientes siempre que sea factible.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

1. Hakenberg OW, Compérat EM, Minhas S, et al. Directrices de la EAU sobre el cáncer de pene: actualización de 2014. Eur Urol 2015;67:142-50.
2. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Carcinoma de pene: un reto para el mundo en desarrollo. Lancet Oncol 2004;5:240-7.
3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice GUidelines in Oncology – Penile Cancer (Version 2.2017). 2017. Disponible en línea: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/penile.pdf
4. Maddineni SB, Lau MM, Sangar VK. Identificación de las necesidades de los enfermos de cáncer de pene: una revisión sistemática de la literatura de calidad de vida, psicosexual y psicosocial en el cáncer de pene. BMC Urol 2009;9:8.
5. Windahl T, Skeppner E, Andersson SO, et al. Sexual function and satisfaction in men after laser treatment for penile carcinoma. J Urol 2004;172:648-51.
6. Skeppner E, Windahl T, Andersson SO, et al. Búsqueda de tratamiento, aspectos de la actividad sexual y satisfacción vital en hombres con carcinoma de pene tratado con láser. Eur Urol 2008;54:631-9.
7. Hadway P, Corbishley CM, Watkin NA. Total glans resurfacing for premalignant lesions of the penis: initial outcome data. BJU Int 2006;98:532-6.
8. Li J, Zhu Y, Zhang SL, et al. Organ-sparing Surgery for Penile Cancer: Complicaciones y resultados. Urology 2011;78:1121-4.
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10. D’Ancona CA, Botega NJ, De Moraes C, et al. Calidad de vida tras la penectomía parcial por carcinoma de pene. Urología 1997;50:593-6.
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13. Romero FR, Romero KR, de Mattos MA, et al. Función sexual tras una penectomía parcial por cáncer de pene. Urología 2005;66:1292-5.
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