Equidad sanitaria: ¿estamos por fin al borde de una nueva frontera?

La equidad sanitaria es un concepto sencillo, pero difícil de alcanzar. Si las desigualdades en materia de salud son «desigualdades que se consideran injustas, inevitables, evitables o innecesarias, que pueden reducirse o remediarse mediante la adopción de medidas políticas», el estado de equidad sanitaria puede definirse -como lo hace la Administración de Recursos y Servicios de Salud de Estados Unidos- como «la ausencia de diferencias evitables entre grupos socioeconómicos y demográficos o zonas geográficas en cuanto al estado de salud y los resultados sanitarios, como la enfermedad o la mortalidad». La equidad sanitaria existe, en otras palabras, cuando todo el mundo puede estar lo más sano posible sin que se le restrinjan los medios para alcanzar este objetivo. Sin embargo, Estados Unidos, el país más rico del mundo, no ha conseguido alcanzar la equidad sanitaria.

Ahora, inmersos en la vorágine de la pandemia catastrófica, nos enfrentamos a una tríada mortal -diferencias sanitarias, inequidad sanitaria y acceso desigual a la atención sanitaria- cuantificada en un recuento diario de cadáveres. Estamos obligados a reconocer las consecuencias letales de las grietas en los principios fundacionales de igualdad de nuestra nación, ya que Covid-19 expone el conglomerado en cascada de políticas públicas que reflejan la tolerancia de la infrafinanciación de la sanidad pública, el debilitamiento del acceso equitativo a la atención sanitaria y la marginación económica, educativa y judicial de las minorías.

Los estadounidenses negros, latinos e indígenas están muriendo de Covid-19 en tasas desproporcionadamente altas, y esta mayor letalidad se une a la dispar prevalencia de la hipertensión, la diabetes y la obesidad. Es muy probable que el mayor riesgo de Covid se deba no sólo a la prevalencia de estas enfermedades crónicas y a la disparidad en la gravedad de las mismas, sino también a que el sistema sanitario no proporciona a los pacientes de las minorías una atención preventiva y terapéutica de calidad igual a la que se ofrece a los pacientes blancos.1 Los pacientes que viven en zonas rurales, en particular, tienen grandes dificultades para obtener una atención primaria y especializada de alta calidad.

Nuestro sistema sanitario es un microcosmos de la sociedad estadounidense, en el que el poder y los recursos no se distribuyen de forma equitativa entre razas, sexos o clases. La clase social, la raza y la geografía son, en gran medida, el destino cuando se trata de la salud en los Estados Unidos. Los trabajos recientes sugieren que consideremos que los principales factores que impulsan los malos resultados en materia de salud son los resultados de los «determinantes políticos de la salud».2 Las acciones políticas monumentales, como el compromiso con la esclavitud en la fundación de la nación, el fracaso a la hora de mantener los logros de la Reconstrucción y sus enmiendas constitucionales, la institución de las leyes Jim Crow que legalizan el racismo sistemático y la supremacía blanca, y la incapacidad de respetar el derecho de los indígenas americanos a sus tierras nativas, han preparado el terreno para los determinantes «sociales» de la salud que promueven las desigualdades en materia de salud y los resultados sanitarios diferenciales.2

Tipo de cobertura de seguro médico por raza y origen hispano

Los datos son de 2018 y provienen de Berchick et al.3 Las personas pueden estar cubiertas por más de un tipo de seguro.

Aunque varios factores sociales influyen en la prevención y el manejo de las enfermedades crónicas, el acceso a la atención a través de una cobertura de seguro médico estable puede tener el efecto más profundo. En 2018, aproximadamente 27,5 millones de estadounidenses, el 8,5% de la población de Estados Unidos, no tenían seguro médico.3 Los estadounidenses negros y latinos tienen tasas de cobertura de seguro sistemáticamente más bajas que los estadounidenses blancos (ver gráfico). Dado que los planes basados en el empleador proporcionan seguro a más de la mitad de la población, las tasas de desempleo y subempleo sustancialmente más altas entre las minorías contribuyen a sus menores tasas de cobertura. Un informe de julio de 2020 de la Oficina de Estadísticas Laborales de EE.UU. documenta unas tasas de desempleo del 16,1% entre los estadounidenses de raza negra y del 16,7% entre los latinoamericanos, significativamente más altas que la tasa del 12,0% entre los estadounidenses de raza blanca. La pandemia ha amplificado las desigualdades económicas preexistentes para las minorías, aumentando el desempleo y reduciendo concomitantemente las tasas de seguro médico, la seguridad alimentaria, la estabilidad de la vivienda y los ingresos de los hogares.

Muchos estadounidenses de raza negra y otras minorías están atrapados en la pobreza intergeneracional y, por lo tanto, residen en barrios hipersegregados y de bajos ingresos con mayores riesgos de exposición a las toxinas en el aire, vertidas en el suelo o lixiviadas en el agua potable, quizás la influencia más potente en la salud y en las desigualdades sanitarias persistentes. La pobreza infantil tiene consecuencias a lo largo de toda la vida para la salud, los logros educativos, las oportunidades de empleo y los ingresos. Los niños constituyen el grupo de edad más pobre de Estados Unidos: 11,9 millones de niños en Estados Unidos viven en la pobreza; el 73% de ellos son niños de color.4 En 2018, los niños menores de 19 años tenían una tasa de seguro de salud general más baja que los adultos de 65 años o más.3 Los niños sin seguro eran predominantemente latinos y negros, y vivían en hogares de bajos ingresos en el sur y en estados que no promulgaron las disposiciones de expansión de Medicaid de la Ley de Atención Asequible. Las tasas de seguro de salud para los adultos también eran más bajas en los estados que no contaban con la expansión de Medicaid.

Más allá de estos efectos más directos, el racismo estructural daña indirectamente la salud al socavar las estrategias que podrían permitir que los pacientes de las minorías sean atendidos por médicos de confianza que comprendan plenamente su cultura. El racismo sistémico limita las oportunidades educativas de los estadounidenses de raza negra, lo que da lugar a una diversidad inadecuada entre los profesionales de la salud. Según la Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos, el 63,9% del profesorado médico académico es blanco, el 3,6% negro y el 3,2% latino. Aunque los negros representan el 13,4% de la población estadounidense, sólo el 5,0% de los médicos estadounidenses en activo son negros. Los latinos representan el 18,3% de la población, pero sólo el 5,8% de los médicos en activo. Esta representación desigual, a su vez, afecta a las desigualdades sanitarias, al acceso a la atención sanitaria y a las disparidades de salud. Por ejemplo, la carga de las disparidades del cáncer se ve agravada por el hecho de que sólo el 2,3% de los oncólogos médicos de Estados Unidos son negros. La infrarrepresentación intensifica aún más las disparidades sanitarias al limitar el grupo de clínicos culturalmente competentes que pueden ofrecer un liderazgo adecuado tanto en el ámbito académico como en la atención a los pacientes.

Los cambios políticos esenciales pueden quedar más claros si volvemos a las raíces éticas de la medicina. Con la aplicación del Informe Belmont de 1979, aprendí en las salas del Grady Memorial Hospital de Atlanta los principios éticos que subyacen a la atención al paciente y a la investigación biomédica. Aunque el informe esbozaba un marco ético para la realización de la investigación biomédica, sus principios de respeto a las personas, beneficencia y justicia son también fundamentales para la atención sanitaria equitativa, el acceso a la atención sanitaria y los resultados sanitarios. La pandemia de Covid-19 ha puesto dolorosamente de manifiesto los resultados fatales de un sistema de atención sanitaria que refleja una política sanitaria nacional desvinculada de estos principios éticos. La política sanitaria también debe adoptar el respeto por las personas, la beneficencia y la justicia.

El bajo rendimiento de nuestro sistema sanitario es un síntoma de la alteración de la toma de decisiones basada en la ética de la nación. Como estadounidenses, teóricamente valoramos la justicia, la autodeterminación, la equidad y la igualdad como principios fundamentales que sustentan la política social. La política sanitaria de Estados Unidos también se basa en la noción del contrato social, cuyos ideales se incorporaron a la Declaración de Independencia y a la Constitución de Estados Unidos.5 Según el contrato social de Estados Unidos, el Estado existe para servir a la voluntad del pueblo. «Nosotros, el pueblo» es la fuente de poder, que el gobierno debe utilizar recíprocamente para «preservar, proteger y defender» a sus ciudadanos. La ruptura de este contrato social ha reforzado la desigualdad, la falta de equidad y la falta de acceso, de modo que los estadounidenses más vulnerables pagan el precio más alto en cuanto a morbilidad y mortalidad, injusticias que son anteriores a la pandemia de Covid-19.

Los acontecimientos mundiales suelen facilitar el cambio político y social. La Segunda Guerra Mundial, por ejemplo, empoderó a las mujeres e impulsó la lucha por la igualdad racial, iniciando la desegregación militar que dinamizó la evolución del movimiento por los derechos civiles. Las repercusiones de la pandemia pueden impulsar a Estados Unidos a encontrar los medios y la voluntad de trabajar juntos para preservar nuestra visión de la democracia. Las políticas públicas racializadas nos victimizan a todos. Debemos invertir en nuestros hijos proporcionándoles unos ingresos adecuados y ayudas educativas para sacar a todos los niños de la pobreza. Para revertir la injusticia económica será necesario atacar frontalmente las diferencias salariales entre razas y sexos y la segregación ocupacional que ata a las minorías y a los hogares monoparentales encabezados por mujeres a la pobreza, limitando su capacidad de obtener seguridad financiera, movilidad social y económica y el mejor estado de salud posible.

En el ámbito de la política sanitaria, podemos empezar por reconocer la atención sanitaria como un derecho humano, para que todos, independientemente de la raza o la situación socioeconómica, tengan una oportunidad justa y equitativa de estar lo más sanos posible. Como declaró el presidente John F. Kennedy en su mensaje de 1962 al Congreso sobre las necesidades sanitarias nacionales, «una verdadera medida de una nación es su éxito en el cumplimiento de la promesa de una vida mejor para cada uno de sus miembros. Que ésta sea la medida de nuestra nación»

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