Lighed i sundhed – er vi endelig på kanten af en ny grænse?

Sundhedsmæssig lighed er et simpelt begreb, men det er vanskeligt at opnå. Hvis uligheder på sundhedsområdet er “uligheder, der anses for at være uretfærdige, uretfærdige, undgåelige eller unødvendige, og som kan reduceres eller afhjælpes gennem politiske tiltag”, kan sundhedsligestilling defineres – som det er tilfældet af U.S. Health Resources and Services Administration – som “fraværet af undgåelige forskelle mellem socioøkonomiske og demografiske grupper eller geografiske områder i sundhedsstatus og sundhedsresultater som f.eks. sygdom eller dødelighed”. Der er med andre ord tale om lighed i sundhed, når alle kan være så sunde, som de kan være, uden at midlerne til at nå dette mål begrænses. Alligevel har USA, verdens rigeste land, ikke formået at opnå lighed i sundhed.

Nu, hvor vi er opslugt af den katastrofale pandemiske malstrøm, må vi regne med en dødbringende triade – sundhedsforskelle, ulighed i sundhed og ulige adgang til sundhedspleje – kvantificeret i et dagligt antal døde. Vi er nødt til at erkende de dødelige konsekvenser af revnerne i vores nations grundlæggende principper om lighed, idet Covid-19 afslører det kaskadeagtige konglomerat af offentlige politikker, der afspejler tolerance over for underfinansiering af folkesundheden, underminering af lige adgang til sundhedspleje og økonomisk, uddannelsesmæssig og juridisk marginalisering af minoriteter.

Sorte, latinamerikanske og indfødte amerikanere dør af Covid-19 i uforholdsmæssigt høj grad, og denne øgede dødelighed er kombineret med den ulige forekomsten af forhøjet blodtryk, diabetes og fedme. Den øgede Covid-risiko skyldes højst sandsynligt ikke kun forekomsten af disse kroniske sygdomme og den ulige sværhedsgrad af kroniske sygdomme, men også sundhedssystemets manglende evne til at give minoritetspatienter forebyggende og terapeutisk pleje af samme kvalitet som den, der ydes til hvide patienter.1 Især patienter, der bor i landdistrikter, har betydelige vanskeligheder med at få primær og specialiseret pleje af høj kvalitet.

Vores sundhedssystem er et mikrokosmos af det amerikanske samfund, hvor magt og ressourcer ikke er fordelt retfærdigt mellem racer, køn eller klasser. Social klasse, race og geografi er i vid udstrækning skæbnen, når det gælder sundhed i USA. Nyere arbejde foreslår, at vi anser de primære faktorer, der driver dårlige sundhedsresultater, for at være resultatet af “politiske sundhedsdeterminanter”.2 Monumentale politiske handlinger som f.eks. kompromiset om slaveri ved nationens grundlæggelse, den manglende evne til at fastholde gevinsterne ved genopbygningen og dens forfatningsændringer, indførelsen af Jim Crow-love, der legaliserede systematisk racisme og hvidt overherredømme, og den manglende evne til at respektere indianske amerikaneres retmæssige krav på deres oprindelige land har lagt grunden til de “sociale” sundhedsdeterminanter, der fremmer ulighed i sundhed og forskellige sundhedsresultater.2

Type af sygesikringsdækning efter race og latinamerikansk oprindelse

Data er for 2018 og stammer fra Berchick et al.3 Folk kan være dækket af mere end én type forsikring.

Selv om forskellige sociale faktorer påvirker forebyggelse og håndtering af kroniske sygdomme, kan adgangen til pleje gennem stabil sygesikringsdækning have den mest gennemgribende effekt. I 2018 havde ca. 27,5 millioner amerikanere, 8,5 % af den amerikanske befolkning, ingen sygesikring.3 Sorte og latinamerikanske amerikanere har konsekvent lavere forsikringsdækningsgrad end hvide amerikanere (se diagram). Da arbejdsgiverbaserede ordninger giver mere end halvdelen af befolkningen en forsikring, bidrager den betydeligt højere arbejdsløshed og underbeskæftigelse blandt minoriteter til deres lavere dækningsgrad. En rapport fra juli 2020 fra U.S. Bureau of Labor Statistics dokumenterer en arbejdsløshedsprocent på 16,1 % blandt sorte amerikanere og 16,7 % blandt latinamerikanere – betydeligt højere end 12,0 % blandt hvide amerikanere. Pandemien har forstærket allerede eksisterende økonomiske uligheder for minoriteter ved at øge arbejdsløsheden og samtidig reducere sygesikringssatser, fødevaresikkerhed, boligstabilitet og husstandsindkomst.

Mange sorte amerikanere og andre minoriteter er fanget i fattigdom fra generation til generation og bor derfor i hypersegregerede, lavindkomstkvarterer med større risiko for at blive udsat for giftstoffer i luften, dumpet i jorden eller udvasket i drikkevandet – måske den mest potente indflydelse på sundhed og vedvarende uligheder på sundhedsområdet. Fattigdom i barndommen har livslange konsekvenser for sundhed, uddannelsesniveau, beskæftigelsesmuligheder og indkomst. Børn udgør den fattigste aldersgruppe i USA: 11,9 millioner børn i USA lever i fattigdom; 73 % af disse børn er farvede børn.4 I 2018 havde børn under 19 år en lavere samlet sygesikringsgrad end voksne på 65 år eller derover.3 Uforsikrede børn var overvejende latinx og sorte og boede i husstande med lav indkomst i sydstaterne og i stater, der ikke vedtog Medicaid-udvidelsesbestemmelserne i Affordable Care Act. Sygesikringsgraden for voksne var også lavere i stater uden Medicaid-udvidelse.

Bortset fra disse mere direkte virkninger skader strukturel racisme indirekte sundheden ved at underminere strategier, der kan gøre det muligt for minoritetspatienter at blive behandlet af betroede klinikere, der fuldt ud forstår deres kultur. Systemisk racisme begrænser uddannelsesmulighederne for sorte amerikanere, hvilket resulterer i utilstrækkelig mangfoldighed blandt sundhedspersonalet. Ifølge Association of American Medical Colleges er 63,9 % af det akademiske medicinske fakultet hvide, 3,6 % sorte og 3,2 % latinamerikanere. Selv om sorte mennesker udgør 13,4 % af den amerikanske befolkning, er kun 5,0 % af de aktivt praktiserende amerikanske læger sorte. Latinx-personer udgør 18,3 % af befolkningen, men kun 5,8 % af de aktivt praktiserende læger. En sådan ulige repræsentation påvirker igen ulighederne på sundhedsområdet, adgangen til sundhedspleje og ulighederne på sundhedsområdet. For eksempel forværres kræftforskellene af det faktum, at kun 2,3 % af de amerikanske medicinske onkologer er sorte. Underrepræsentation forstærker yderligere sundhedsforskellene ved at begrænse puljen af kulturelt kompetente klinikere, der kan tilbyde passende lederskab i både den akademiske verden og patientplejen.

De væsentlige politiske ændringer kan blive tydeligere, hvis vi vender tilbage til medicinens etiske rødder. Med gennemførelsen af Belmont-rapporten fra 1979 lærte jeg på afdelingerne på Atlanta’s Grady Memorial Hospital i Atlanta de etiske principper, der ligger til grund for patientpleje og biomedicinsk forskning. Selv om rapporten skitserede en etisk ramme for gennemførelsen af biomedicinsk forskning, er dens principper om respekt for personer, velgørenhed og retfærdighed også grundlæggende for en retfærdig sundhedspleje, adgang til sundhedspleje og sundhedsresultater. Covid-19-pandemien har på smertelig vis understreget de fatale følger af et sundhedssystem, der afspejler en national sundhedspolitik, som er løsrevet fra disse etiske principper. Sundhedspolitikken skal også omfatte respekt for personer, velgørenhed og retfærdighed.

Den underpræstation i vores sundhedssystem er et symptom på en forstyrrelse i nationens etisk baserede beslutningstagning. Som amerikanere værdsætter vi teoretisk set retfærdighed, selvbestemmelse, retfærdighed og lighed som grundlæggende principper, der ligger til grund for socialpolitikken. Den amerikanske sundhedspolitik bygger også på begrebet social kontrakt, hvis idealer blev indarbejdet i Uafhængighedserklæringen og den amerikanske forfatning.5 I henhold til USA’s sociale kontrakt eksisterer staten for at tjene folkets vilje. “Vi, folket” er kilden til den magt, som regeringen gensidigt skal bruge til at “bevare, beskytte og forsvare” sine borgere. Bruddet på denne sociale kontrakt har forstærket ulighed, uretfærdighed og dårlig adgang, så de mest sårbare amerikanere betaler den højeste pris i sygelighed og dødelighed – uretfærdigheder, der ligger længe forud for Covid-19-pandemien.

Globale begivenheder fremmer ofte politiske og sociale forandringer. Anden verdenskrig gav f.eks. både kvinderne mere magt og fremdrift i kampen for lighed mellem racerne, idet den indledte en militær desegregering, som gav energi til udviklingen af borgerrettighedsbevægelsen. Pandemiens eftervirkninger kan få Amerika til at finde midlerne og viljen til at samarbejde for at bevare vores vision af demokratiet. Racialiserede offentlige politikker er til skade for os alle. Vi må investere i vores børn ved at sørge for passende indkomst og uddannelsesstøtte for at løfte alle børn ud af fattigdom. At vende den økonomiske uretfærdighed vil kræve et frontalangreb på lønforskelle mellem racer og køn og på den erhvervsmæssige segregering, der binder minoriteter og husstande med enlige forsørgere med kvindelige forsørgere til fattigdom, hvilket begrænser deres muligheder for at opnå økonomisk sikkerhed, social og økonomisk mobilitet og den bedst mulige sundhedstilstand.

I den sundhedspolitiske arena kan vi begynde med at anerkende sundhedspleje som en menneskeret, så alle, uanset race eller socioøkonomisk status, har en fair og retfærdig mulighed for at være så sunde som muligt. Som præsident John F. Kennedy erklærede i sit budskab fra 1962 til Kongressen om de nationale sundhedsbehov: “En sand målestok for en nation er dens succes med at opfylde løftet om et bedre liv for hvert enkelt af dens medlemmer. Lad dette være en målestok for vores nation.”