En anden alvorlig komplikation som følge af kiropraktisk cervikal manipulation:

Da jeg nærmede mig min ugentlige opgave med at skrive mit bidrag til denne blog, slog det mig, at der har været en nyhed, som ingen af de faste bidragydere har skrevet om. Desuden forekommer det mig at være et særligt passende emne efter Sam Homolas indlæg i fredags om upper cervical chiropractic manipulation, undertiden kaldet NUCCA (National Upper Cervical Chiropractic Association). Vi har tidligere diskuteret komplikationer ved nakkemanipulation udført af kiropraktorer, specielt slagtilfælde som følge af skade på en vertebralarterie. (Kan du huske det tragiske tilfælde med Katie May, en ung model, som døde efter kiropraktisk nakkemanipulation)? Det viser sig, at der er andre måder at dø af en kiropraktisk nakkemanipulation på. Se f.eks. tilfældet med John Lawlor. Det blev første gang rapporteret for over en måned siden, og historien er, at John Lawlor døde efter en kiropraktisk justering:

En kiropraktor er blevet anholdt på grund af mistanke om manddrab, efter at en pensioneret bankdirektør døde efter behandling for rygsmerter.

John Lawler, 80, var under rutinemæssig behandling på en privat klinik, da han mistede bevidstheden og tilsyneladende blev lammet fra skuldrene og nedad.

Han blev kørt direkte på hospitalet, men døde dagen efter som følge af en “traumatisk rygmarvsskade.”

Hans kone gennem 55 år, Joan Lawler, 81, var i kiropraktorens klinik sammen med sin mand og blev vidne til hændelsen.

Politiet undersøger nu, om kriminel uagtsomhed var en faktor i hans død.

Dr. Arleen Scholten, 40, den kiropraktor, der behandlede Lawler, blev anholdt af politiet på grund af mistanke om manddrab og løsladt i afventning af yderligere undersøgelser.

Reaktionen fra de myndigheder, der regulerer kiropraktikken i Det Forenede Kongerige, var – skal vi sige – ikke særlig opmuntrende:

Undersøgelsesudvalget under General Chiropractic Council mødtes den 28. september for at beslutte, om der skulle udstedes en midlertidig suspension mod Dr. Scholten. Det besluttede at tillade hende at fortsætte med at praktisere.

I går sagde Dr. Scholten fra sit hjem i Tollerton nær York: Jeg har fået besked på ikke at kommentere på nuværende tidspunkt.”

For selvfølgelig vil et råd af kiropraktorer ikke handle, og selvfølgelig er Scholten en sand troende:

Som hun skriver om sit liv og sin personlige filosofi på sit firmas hjemmeside, kommenterer hun: “Kiropraktik er en livsstil for vores familie. Det omfatter god ernæring, regelmæssig motion, masser af tid i det fri, lidt skærmtid og regelmæssig kiropraktisk behandling.

‘Ja, vi bliver alle fem justeret regelmæssigt. Vores børn blev alle justeret den dag, de blev født, to var hjemmefødsler, og jeg fortsætter med at tjekke deres rygsøjler regelmæssigt. Der er et ordsprog inden for kiropraktik: “Hvis kvisten bøjes, vokser træet også”.

“Jeg vil for altid være dedikeret til at dele de sundhedsmæssige fordele ved kiropraktik. Jeg brænder for videnskaben om menneskets velvære og føler mig moralsk forpligtet til at uddanne mine patienter om måder at øge sundhed og velvære på ved at spise, tænke og bevæge sig på måder, der er i overensstemmelse med vores kroppe.’

Så hun har justeret sine børns rygsøjler siden den dag, de blev født? Det er en seriøs dedikation til hendes kvaksalveri.

Et rygmarvsbrud, efterfulgt af grov fejlbehandling

For to uger siden blev resultaterne af retsmedicinerens undersøgelse af Lawlors død afsløret. Lawlor havde fået et brud på nakken:

En mand fik et brud på nakken, da han blev behandlet af en kiropraktor i York for smerter i benet, blev der i dag foretaget en undersøgelse af sagen.

John Lawlers enke Joan fortalte, hvordan hendes mand var på et behandlingsbord på Chiropractic 1st i The Mount i august 2017, da tingene begyndte at gå galt.

Hun sagde, at han begyndte at råbe ad kiropraktor Dr. Arleen Scholten: Arlene Scholten: “Du gør mig ondt. Du gør mig ondt.” Så begyndte han at stønne og sagde så: “Jeg kan ikke mærke mine arme.”

Mrs Lawler sagde, at Dr. Scholten forsøgte at vende ham om og derefter manøvrerede ham ind i en stol ved siden af behandlingsbordet, men han var blevet uimodtagelig.

Det næste, der skete, var, at fru Scholten tilkaldte en ambulance. Hun spekulerede på, om han havde fået et slagtilfælde, hvilket fortæller mig, at hun i det mindste erkendte muligheden for en skade på rygmarvspulsåren som følge af manipulation af nakken. Hun afviste den mulighed, fordi “hans træk var symmetriske”. Hun bemærkede også, at hans læber var blå, men at han trak vejret. Det ville være indlysende for enhver læge, at han ikke fik nok ilt.

Når ambulancen ankom, gav paramedicinerne hr. Lawlor ilt, behandlede ham og bragte ham i hast til York Hospital, hvorefter han senere blev overført til Leeds General Infirmary. Der gennemgik han en MRT, og hans kone fik at vide, at resultaterne viste, at han havde fået et brud på nakken. Lægerne fortalte hende også, at han nu var paraplegisk og skulle opereres i 14 timer for at stabilisere rygsøjlen. Han “forsvandt imidlertid bare” og døde den næste dag.

Der er en række spørgsmål vedrørende denne sag. Det første er naturligvis et spørgsmål, der straks faldt mig ind: Hvorfor i alverden ville en kiropraktor vælge manipulation af halshvirvelsøjlen for at behandle et “ømt ben”? Et andet spørgsmål, der straks falder mig ind, er: Hvorfor ville en kiropraktor behandle en 80-årig mand med manipulation af halshvirvelsøjlen? Edzard Ernst, der flere gange har kommenteret denne sag, har givet et sandsynligt svar:

Man kan blive overrasket over at høre, at kiropraktoren manipulerede nakken på en patient, der ikke konsulterede hende på grund af nakkesmerter, men på grund af en tilstand, der tilsyneladende ikke havde noget med nakken at gøre. Dette er et spørgsmål, der jævnligt dukker op, og som derfor er vigtigt; nogle mennesker er måske klar over, at det er farligt at gå til en kiropraktor, når man lider af nakkesmerter, fordi han/hun er forpligtet til at manipulere nakken. Derimod vil de fleste nok mene, at det er i orden at gå til en kiropraktor, når man lider af lændesmerter, fordi manipulationer i denne region er langt mindre risikable. Sandheden er imidlertid, at kiropraktorer er blevet undervist i, at rygsøjlen er ét organ og én enhed. Derfor har de en tendens til at kontrollere for subluksationer (eller hvad de nu kalder den ikke-eksisterende tilstand, som de alle har til formål at behandle) i hvert område af rygsøjlen. Hvis de finder en i nakken – og det gør de som regel – vil de “justere” den, hvilket betyder, at de anvender en eller flere stød med høj hastighed og lav amplitude og manipulerer nakken. Jeg tror, at det meget vel kunne være sådan, at kiropraktoren i den sag, der er forelagt retten i øjeblikket, kom til at manipulere sin patients nakke. Og det kunne være sådan, at stakkels hr. Lawler mistede livet.

Den grund til, at jeg også spørger, hvorfor en kiropraktor manipulerede en gammel mands nakke, er naturligvis, at det er meget muligt, at hr. Lawlor havde betydelig osteoporose, som er almindeligt forekommende hos ældre mennesker. I så fald kunne man, som Ernst forklarer videre, argumentere for, at manipulation af nakken med normal kraft kunne have resulteret i det brud, der lammede og i sidste ende dræbte hr. Lawlor, og at fru Scholten ikke havde nogen skyld i det. På den anden side kunne man lige så godt argumentere for, at hun var forpligtet til at undersøge hr. Lawlor for tegn på osteoporose eller andre tilstande (såsom åreforkalkning af de vertebrale arterier), som ville give ham en højere risiko for komplikationer som følge af manipulation af halshvirvelsøjlen. Han fremfører faktisk et meget overbevisende argument for, at Scholten sandsynligvis ikke gav et reelt informeret samtykke ved at advare ham om risikoen for slagtilfælde eller nakkebrud som følge af manipulation med høj intensitet. Som han udtrykker det: “Efter min mening har enhver kliniker, der anvender en potentielt skadelig behandling, en forpligtelse til at sikre sig, at der ikke er nogen kontraindikationer for den. Hvis alt dette er tilfældet, kan kiropraktoren have været både uagtsom og uforsvarlig.”

Ernst offentliggjorde en erklæring fra Lawlor-familien, der var ret sigende:

Der var flere begivenheder, der gik meget galt i forbindelse med Johns kiropraktiske behandling, både før, under og efter den faktiske manipulation, der brækkede hans nakke.

For det første troede John, at han blev behandlet af en medicinsk kvalificeret læge, mens han ikke blev det. Desuden havde han ikke givet informeret samtykke til denne behandling.

Kiropraktoren diagnosticerede et såkaldt “vertebralt subluxationskompleks”, som hun havde til formål at behandle ved at manipulere hans nakke. Vi hørte i denne uge fra medicinske eksperter, at John havde forbenede ledbånd i sin rygsøjle, hvor tidligere fleksible ledbånd var blevet til knogle og stivnet. Denne tilstand er ikke ualmindelig og forekommer hos ca. 10 % af alle over 50 år. Det ville være blevet vist på et røntgenbillede eller en anden billeddannelsesteknik. Kiropraktoren bad ikke om nogen billeder, før han påbegyndte behandlingen, og var tilsyneladende uvidende om risikoen ved at foretage en manuel manipulation på en ældre patient.

Det er blevet klart, at kiropraktoren foretog manipulationen forkert og brækkede disse stive ledbånd under en såkaldt “drop table”-manipulation, hvilket medførte, at diskusskiver i halshvirvelsøjlen sprang og rygmarven blev knust. Selv om disse manipulationer udføres hyppigt af kiropraktorer, har vi hørt, at den kraft, som kiropraktoren anvendte på hans nakke, skulle have været “betydelig”.

Omgående rapporterede John om tab af følelse og lammelse i armene. På dette tidspunkt var den eneste sikre og passende reaktion at lade ham ligge på behandlingssengen og afvente ambulancereddernes ankomst og give ambulancekontrolløren og ambulanceredderne en nøjagtig historie. Kiropraktoren mandsopdrog faktisk John fra behandlingssengen over i en stol; derefter vendte han hovedet bagud og gav ham “mund-til-mund”-åndedræt. Hun gav en unøjagtig og vildledende historie til paramedicineren og ambulancechefen, hvilket fik paramedicineren til at behandle hændelsen som “medicinsk” og ikke som “traumatisk” og til at transportere John ned til ambulancen uden at stabilisere hans nakke. Hvis paramedicinerne havde fået den fulde og korrekte historie, ville de have stabiliseret hans hals på stedet og transporteret ham på en scoop-bår – og han ville efterfølgende have overlevet.

Det er for mig generelt diskutabelt, om hr. Lawlor ville have overlevet, hvis dette var blevet gjort. Hvad der imidlertid ikke kan diskuteres, er, at fru Scholtens dårlige håndtering af eftervirkningerne af hans rygmarvsbrud i høj grad reducerede hans chancer for overlevelse eller for at genvinde neurologisk funktion med korrekt behandling, og at immobilisering af hans halshvirvelsøjle ville have maksimeret hans chancer for overlevelse og genvinding af i det mindste en vis funktion. Det er også foruroligende, at hr. Lawlor havde troet, at han blev behandlet af en medicinsk kvalificeret læge. Jeg er ikke sikker på, om det betød, at han troede, at fru Scholten var en læge, eller at han anså kiropraktorer for at være “lægeligt kvalificerede læger”. Denne forvirring er imidlertid en ikke ualmindelig konsekvens af, at kiropraktorer gerne kalder sig selv for “læger” eller endog “kiropraktiske læger” som en del af deres selvopfattelse og markedsføring.

Ernst offentliggjorde også resultaterne af retsmedicinerens undersøgelse:

• Mr Lawler døde på grund af en rift og dislokation af C4/C5-båndskiven forårsaget af en betydelig ydre kraft.
• Patologens rapport viser også, at afdødes ligamenter, der holdt hvirvlerne i den øverste del af rygsøjlen på plads, var forbenede.
• Dette er en almindelig abnormitet hos ældre patienter og begrænser nakkens bevægelighed.
• Der forelå ikke et tilstrækkeligt informeret samtykke fra Lawler.
• Lawler syntes at have haft det indtryk, at kiropraktoren, der brugte titlen “Dr.”, var en læge.
• Der er ingen grund til at antage, at behandlingen af hr. Lawlers nakke ville være effektiv for hans smerter placeret i benet.
• Kiropraktoren anvendte en “aktivator”, som kun anvender en lille og velkontrolleret kraft. Hun anvendte imidlertid også et “dropbord”, som anvender en større og ikke velkontrolleret kraft.

Chiropraktiske “dropborde”: Terapeutiske borde eller farlige anordninger?

Ligtigt nok var jeg ikke bekendt med kiropraktisk dropbordsteknik. Så jeg gjorde det, som jeg altid gør, når jeg støder på en teknik, som jeg ikke er bekendt med; jeg søgte lidt på Google. Det tog mig ikke lang tid at finde en række videoer til at hjælpe med at uddanne mig, og nogle af dem er skræmmende.

Denne første video viser for eksempel ikke selve den cervikale manipulation, kun bordet, men kiropraktoren fortæller, at bordet bruges til patienter, der har mobilitetsproblemer og er svære at flytte. Det øger også kraften af den kiropraktiske manipulation:

Her er en video, hvor kiropraktorerne forklarer, hvordan det cervikale dropbord fungerer:

Og her er en video fra det firma, der fremstiller et kiropraktisk dropbord, der viser, hvordan bordet fungerer og reklamerer for dets funktioner:

Som du kan se på denne video, er der en egentlig pneumatisk mekanisme, der øger kraften i justeringerne:

Og også denne her, hvor demonstrationen af det cervikale drop starter omkring klokken 3:30, 4:45 og 10:50:

Den næste er skræmmende:

og:

og:

og:

Jeg kunne blive ved, men du har forstået det hele.

Manipulation af halshvirvelsøjlen og alvorlige komplikationer: Hvor almindeligt?

Hvor almindeligt er skader som denne? Ligesom estimaterne for slagtilfælde som en komplikation af kiropraktisk nakkemanipulation varierer estimaterne. En nylig gennemgang af praksis fra Manitoba Health Professionals Advisory Council identificerede i alt 159 referencer: 86 case reports/case serier, 37 litteraturgennemgange, 9 randomiserede kontrollerede forsøg, 6 undersøgelser/kvalitative undersøgelser, 5 case-control-undersøgelser, 2 retrospektive undersøgelser, 2 prospektive undersøgelser og 12 andre. I gennemgangen blev det konstateret, at alvorlige bivirkninger er sjældne, men at mindre alvorlige bivirkninger er almindelige. Mindre alvorlige bivirkninger varierer fra forbigående neurologiske symptomer, hovedpine, øgede nakkesmerter eller stivhed, træthed, svimmelhed eller ubalance, svaghed i ekstremiteterne, tinnitus, depression, angst, kvalme og opkastning, sløret syn og forvirring. (Personligt ville jeg anse depression, angst og forvirring for ikke at være “mindre” bivirkninger.) Alvorlige bivirkninger omfatter den førnævnte vertebrale arteriedissektion og slagtilfælde som følge af manipulation samt forbigående iskæmiske hændelser (det såkaldte “mini-slagtilfælde”, hvor de neurologiske symptomer er forbigående), nerve- eller rygmarvsskade, diskusskader og/eller diskusprolaps, brud eller subluxation af ryghvirvler og muskelskeletskader.

Men hvor almindelige er disse alvorlige bivirkninger? Incidensen for alle alvorlige uønskede hændelser efter manipulation af den cervikale rygsøjle rapporteres at svinge fra en ud af 10.000 til en ud af flere millioner manipulationer af den cervikale rygsøjle (CSM’er), selv om litteraturen synes at være enig i, at alvorlige uønskede hændelser sandsynligvis underrapporteres. Ifølge resuméet er det “bedste tilgængelige estimat af incidensen af vertebral arteriedissektion eller okklusion, der kan tilskrives CSM, ca. 1,3 tilfælde for hver 100.000 personer <45 år, der modtager CSM inden for 1 uge efter manipulationsbehandling”, og det nuværende “bedste incidensestimat for vertebral dissektion forårsaget af slagtilfælde i forbindelse med CSM er 0,97 indbyggere pr. 100.000”. Rapporten undersøgte også risikofaktorer for alvorlige bivirkninger og konkluderede, at en række faktorer kan give patienter en højere risiko for disse alvorlige komplikationer, herunder “vertebrale arterieabnormaliteter eller insufficiens, aterosklerotisk eller anden vaskulær sygdom, hypertension, bindevævssygdomme, modtagelse af flere manipulationer inden for de sidste 4 uger, modtagelse af en første CSM-behandling, besøg hos en primær læge og yngre alder.” Rapporten bemærkede også, at “patienter, der har oplevet tidligere cervikale traumer eller nakkesmerter, kan have en særlig højere risiko for at opleve en negativ cerebrovaskulær hændelse efter CSM.”

Konklusionen:

Den aktuelle debat omkring CSM er bemærkelsesværdigt polariseret. Mange forfattere erklærede, at risikoen ved CSM ikke opvejer fordelen, mens andre hævdede, at CSM er sikkert – især i sammenligning med konventionelle behandlinger – og effektivt til behandling af visse tilstande, især nakkesmerter og hovedpine. Da den nuværende litteraturstatus måske endnu ikke er robust nok til at kunne danne grundlag for endelige forbuds- eller tilladelsespolitikker vedrørende anvendelsen af CSM, kan en midlertidig tilgang, der afbalancerer begge perspektiver, omfatte gennemførelsen af en skadesreducerende strategi for at afbøde potentielle skader ved CSM, indtil evidensen er mere konkret. Som anført af forfattere i litteraturen kan tilgange omfatte sikring af, at manualterapeuter giver informeret samtykke før behandlingen, at patienterne får ressourcer til at hjælpe med tidlig anerkendelse af en alvorlig bivirkning, og at tilsynsmyndighederne sikrer, at der etableres konsekvente definitioner af bivirkninger med henblik på effektiv rapportering og overvågning, indfører strenge protokoller til identifikation af højrisikopatienter og udarbejder detaljerede retningslinjer for passende anvendelse og kontraindikationer for CSM. De fleste forfattere anførte, at manipulation af den øvre halshvirvelsøjle bør forbeholdes nøje udvalgte muskuloskeletale tilstande, og at CSM ikke bør anvendes under omstændigheder, hvor der endnu ikke er tilstrækkelig dokumentation for at fastslå fordelene.

Personligt er jeg af den opfattelse, at manipulation af den cervikale rygsøjle med høj hastighed og lav amplitude som den, der udføres af kiropraktorer, aldrig bør udføres, fordi der ikke er noget solidt bevis for, at det er effektivt for noget som helst, og i mangel af effektivitet er selv den meget lille risiko for meget alvorlige bivirkninger, der spænder fra arteriedissektion til slagtilfælde til vertebral fraktur (som alle kan føre til større invaliditet og endda død), uacceptabel. En anden del af betænkningen, som er helt rigtig, er, at hvis CSM ikke skal forbydes helt og holdent, bør skadesbegrænsning omfatte strenge protokoller og ægte informeret samtykke. Det er her, at General Chiropractic Council i Det Forenede Kongerige bør komme ind i billedet.

The General Chiropractic Council: Putting the fox in charge of guarding the henhouse

Her er, hvor historien står lige nu. Fru Scholten praktiserer stadig, som jeg erfarede i en historie om sagen, der blev offentliggjort i fredags. Før jeg kommer ind på den del, kan jeg ikke undgå at bemærke en ny afsløring i denne historie, nemlig at hr. Lawlors praktiserende læge havde anbefalet et forløb med fysioterapi, ikke kiropraktik. Der var imidlertid ventelister til både NHS og private fysioterapeuter; så hr. Lawlor lavede en aftale med fru Scholten.

Også:

Jeg tror ikke, at mor faktisk vidste, at der var forskel på en fysioterapeut og en kiropraktor,” siger deres yngste datter Clare, 49 år, som er leder i et forlag i London. “Jeg ville heller ikke have været så klar over forskellene. Jeg var kun vagt klar over, at far skulle til fysioterapi.”

Joan gik helt sikkert ud fra, at “Dr. Scholten” var en læge. ‘Det gør du, ikke sandt? Især den generation,” siger David, 55 år, parrets ældste barn, der arbejder inden for finanssektoren.

“Man ser certifikater på væggen, og man tænker: “Det er folk, der ved, hvad de laver.” Man lægger sig selv i deres hænder.’

Dertil kommer:

‘For det første brugte hun en pind, en “aktivator”, som er et lille håndholdt apparat, der afgiver en kraft til rygsøjlen. Vi hørte den lyd, som den ville lave under afhøringen. Det var som et dunk. Der var en fornemmelse af, at meget af det var for syns skyld.”

Men det var borddrop-behandlingen, der gjorde skaden. Det var ikke første gang, John havde fået den. Ved en aftale dagen før (han havde haft fem sessioner, selv om kun tre var “hands on”) havde fru Scholten også udført denne procedure. David tilføjer: “Far var chokeret over det. Mor var chokeret over det. De kunne slet ikke lide det, men de gik bagefter uden nogen dårlig effekt, så far gik ud fra, at det måtte gøre noget godt.”

Nu er det her, hvor problemet med regulering kommer ind, og det er en hovedårsag til, at vi i SBM er så stærke modstandere af licensering af kvaksalveri:

De havde håbet, at retsmedicineren ville afsige en dom om ulovligt drab. Retsmediciner Jonathan Heath konkluderede i stedet, at Lawler fik rygmarvsskader under en kiropraktorjustering og døde af åndedrætsdepression.

Han sagde dog, at han ville bede de kiropraktiske tilsynsmyndigheder om at overveje førstehjælpsuddannelse for kiropraktorer. Han opfordrer også General Chiropractic Council (GCC) til at indføre billedbehandling før behandlingen, såsom røntgenbilleder eller scanninger, for at beskytte de sårbare.

“Vi har siden opdaget, at nogle kiropraktorer ikke vil behandle patienter i fars alder, eller i hvert fald ikke uden at foretage scanninger først. Han havde også en fortid med degenerative sygdomme. Han havde fået indsat nogle stænger i lænden i 2009. Han skulle ganske enkelt ikke have været behandlet.”

Ifølge historien er General Chiropractic Council stadig i gang med at gennemgå sagen. Scholten blev ganske vist anholdt og fik forbud mod at praktisere, men med retsmedicinerens endelige afgørelse er der ikke længere nogen anklager mod Scholten, og hun kan fortsætte med at praktisere. I modsætning til GCC’s sædvanlige praksis er det mistænkeligt nok, at den gennemfører sine høringer i privat regi og ikke ville tillade Lawlors søn David at deltage, hvilket fik ham til at sige:

Suspensionshøringer er normalt åbne for offentligheden, men på dagen sagde de, at jeg ikke kunne være til stede. Det finder jeg uacceptabelt. Dette er en anden verden. Det virker som en lille selvregulerende kiropraktisk boble, hvor kiropraktorer regulerer kiropraktorer.

Det er jo netop problemet med at give pseudovidenskab og kvaksalveri juridisk status. De love, der etablerer licens til kiropraktorer, akupunktører, naturlæger og lignende, opretter uundgåeligt også styrelser til at regulere og disciplinere disse kvaksalvere, og hvem sidder i styrelsen? Medlemmer af det samme kvaksalveri. Det fører til, at de nævn, der regulerer disse kvaksalvererhverv, bliver til præcis det, nemlig små kvaksalverbobler, der regulerer kvaksalvere. Indtil videre har GCC stort set intet gjort, og det ville ikke overraske mig, hvis fru Scholtens handlinger med at have gennemgået et førstehjælpskursus og ændre sin hjemmeside for at gøre det klart, at hun ikke er læge, vil tilfredsstille rådet.

Patienter som John Lawlor er blot følgeskader for licensering af kvaksalveri.