Další závažná komplikace chiropraktické manipulace s krční páteří: Zlomenina obratle vedoucí k ochrnutí a smrti

Když jsem se blížil ke svému týdennímu úkolu napsat svůj příspěvek na tento blog, napadlo mě, že se objevila jedna novinka, o které jaksi nikdo z pravidelných přispěvatelů nepsal. Navíc mi to připadá jako obzvlášť vhodné téma po pátečním příspěvku Sama Homoly o horní krční chiropraktické manipulaci, někdy nazývané NUCCA (National Upper Cervical Chiropractic Association). Již dříve jsme diskutovali o komplikacích krční manipulace prováděné chiropraktiky, konkrétně o mrtvici v důsledku poranění vertebrální tepny. (Vzpomínáte si na tragický případ Katie Mayové, mladé modelky, která zemřela po chiropraktické manipulaci s krkem?). Ukazuje se, že existují i jiné způsoby, jak zemřít na následky chiropraktické manipulace s krkem. Svědčí o tom případ Johna Lawlora. Poprvé jsme o tom informovali před více než měsícem, kdy John Lawlor zemřel po chiropraktické úpravě:

Chiropraktik byl zatčen pro podezření z neúmyslného zabití poté, co bankovní manažer v důchodu zemřel po léčbě bolesti zad.

Osmdesátiletý John Lawler podstupoval rutinní ošetření na soukromé klinice, když ztratil vědomí a zdálo se, že ochrnul od ramen dolů.

Byl převezen rovnou do nemocnice, ale druhý den zemřel v důsledku „traumatického poranění míchy“.

Jeho manželka, jednaosmdesátiletá Joan Lawlerová, byla na chiropraktické klinice se svým manželem a byla svědkem incidentu.

Policie vyšetřuje, zda se na jeho smrti podílela nedbalost.

Doktorka Arleen Scholtenová, 40letá chiropraktička, která pana Lawlera ošetřovala, byla policií zatčena pro podezření z neúmyslného zabití a do dalšího vyšetřování propuštěna.

Reakce orgánů regulujících chiropraxi ve Velké Británii byla – řekněme – nepříliš povzbudivá:

Vyšetřovací výbor Všeobecné rady pro chiropraxi se sešel 28. září, aby rozhodl, zda vydá či nevydá předběžné opatření o pozastavení činnosti doktorky Scholtenové. Rozhodla, že jí umožní pokračovat ve výkonu povolání.

Doktorka Scholtenová včera ve svém projevu z domova v Tollertonu nedaleko Yorku prohlásila: „Jsem přesvědčena, že jsem se rozhodla pokračovat ve výkonu povolání:

Protože rada chiropraktiků samozřejmě nebude jednat a Scholtenová je samozřejmě pravověrná:

Na webových stránkách své společnosti píše o svém životě a osobní filozofii: Chiropraxe je pro naši rodinu životním stylem. Ten zahrnuje správnou výživu, pravidelný pohyb, hodně času stráveného venku, málo času u obrazovek a pravidelnou chiropraktickou péči.“

„Ano, všech nás pět se pravidelně nechává seřizovat. Všechny naše děti byly seřízeny v den narození, dvě se narodily doma a nadále jim pravidelně kontroluji páteř. V chiropraxi se říká: „Když se ohýbá větvička, tak roste strom.“

„Navždy se budu věnovat sdílení zdravotních výhod chiropraxe. Jsem nadšená vědou o lidském zdraví a cítím morální povinnost vzdělávat své pacienty o způsobech, jak zvýšit zdraví a pohodu prostřednictvím stravování, myšlení a pohybu, a to způsobem, který je v souladu s naším tělem.“

Takže ona upravuje páteře svých dětí ode dne jejich narození? To už je pořádná oddanost jejímu šarlatánství.

Zlomenina obratle, po níž následovalo hrubé pochybení

Před dvěma týdny byly zveřejněny výsledky koronerova vyšetřování smrti pana Lawlora. Konkrétně pan Lawlor utrpěl zlomeninu krčku:

Muž utrpěl zlomeninu krčku, když se nechal ošetřovat u yorského chiropraktika kvůli bolesti nohy, zaznělo dnes při vyšetřování.

Vdova po Johnu Lawlerovi Joan vyprávěla, jak její manžel v srpnu 2017 ležel na ošetřovacím stole v ordinaci Chiropractic 1st v The Mount, když se začalo něco dít.

Podle ní začal na chiropraktičku doktorku Arleen Scholtenovou křičet: „Vy mi ubližujete. Vy mi ubližujete.“ Pak začal sténat a pak řekl: „

Paní Lawlerová uvedla, že se ho doktorka Scholtenová pokusila otočit a pak ho vmanévrovala do křesla vedle ošetřovacího stolu, ale přestal reagovat.

Poté paní Scholtenová zavolala záchranku. Zajímalo ji, zda neměl mrtvici, což mi říká, že si přinejmenším uvědomila možnost poranění obratlové tepny při manipulaci s krkem. Tuto možnost zavrhla, protože „jeho rysy byly symetrické“. Také si všimla, že má modré rty, ale že dýchá. Každému lékaři by bylo zřejmé, že nedostává dostatek kyslíku.

Po příjezdu sanitky dali zdravotníci panu Lawlorovi kyslík, ošetřili ho a odvezli do nemocnice v Yorku, odkud byl později převezen do nemocnice Leeds General Infirmary. Tam podstoupil vyšetření magnetickou rezonancí a jeho manželce bylo sděleno, že výsledky ukázaly, že utrpěl zlomeninu krčku. Lékaři jí také sdělili, že je nyní paraplegik a ke stabilizaci páteře je nutná čtrnáctihodinová operace. On však „prostě zbledl“ a následujícího dne zemřel.

V souvislosti s tímto případem existuje řada otázek. První z nich je samozřejmě otázka, která mě okamžitě napadla: Proč by proboha chiropraktik volil manipulaci krční páteře k léčbě „bolavé nohy“? Další otázka, která mě okamžitě napadá, je: Proč by chiropraktik léčil osmdesátiletého muže manipulací s krční páteří? Edzard Ernst, který se k tomuto případu několikrát vyjádřil, poskytl pravděpodobnou odpověď:

Někoho možná překvapí, že chiropraktička manipulovala s krční páteří pacienta, který ji konzultoval nikoli kvůli bolestem krční páteře, ale kvůli onemocnění, které s krční páteří zdánlivě nesouviselo. Jedná se o otázku, která se objevuje pravidelně, a která je proto důležitá; někteří lidé by si mohli uvědomit, že je nebezpečné navštívit chiropraktika, pokud trpí bolestmi krku, protože je povinen s krkem manipulovat. Naproti tomu většina lidí by si pravděpodobně myslela, že je v pořádku vyhledat chiropraktika, když trpí bolestmi dolní části zad, protože manipulace v této oblasti je mnohem méně riziková. Pravdou však je, že chiropraktici byli naučeni, že páteř je jeden orgán a jeden celek. Mají tedy tendenci kontrolovat subluxace (nebo jak nazývají neexistující stav, který se všichni snaží léčit) v každé oblasti páteře. Pokud ji najdou v oblasti krku – a to obvykle najdou -, „upraví“ ji, což znamená, že použijí jeden nebo více tahů s vysokou rychlostí a nízkou amplitudou a manipulují s krkem. Domnívám se, že právě takto mohla chiropraktička v případu, který je v současné době projednáván u soudu, přistoupit k manipulaci s krkem své pacientky. A právě takto mohl nebohý pan Lawler přijít o život.

Odůvod, proč se také ptám, proč chiropraktička manipulovala s krkem starého muže, je samozřejmě ten, že je docela dobře možné, že pan Lawlor měl značnou osteoporózu, která je u starších lidí běžná. V takovém případě, jak dále vysvětluje Ernst, by bylo možné tvrdit, že manipulace s krkem běžnou silou mohla vést ke zlomenině, která ochromila a nakonec zabila pana Lawlora, a že paní Scholtenová za to nemůže. Na druhou stranu by se stejně dobře dalo tvrdit, že byla povinna pana Lawlora zkontrolovat, zda nemá známky osteoporózy nebo jiných onemocnění (například aterosklerózy, pokud se jedná o vertebrální tepny), které by ho vystavily vyššímu riziku komplikací způsobených manipulací s krční páteří. Ve skutečnosti předkládá velmi přesvědčivý argument, že Scholtenová pravděpodobně neposkytla skutečný informovaný souhlas, když ho upozornila na riziko mrtvice nebo zlomeniny krčku v důsledku manipulace vysoké intenzity. Jak říká: „Podle mého názoru má každý lékař, který aplikuje potenciálně škodlivou terapii, povinnost ujistit se, že pro ni neexistují žádné kontraindikace. Pokud je tomu tak, mohl se chiropraktik dopustit jak nedbalosti, tak i lehkomyslnosti.“

Ernst zveřejnil prohlášení rodiny Lawlorových, které je poměrně výmluvné:

Při Johnově chiropraktické léčbě došlo k několika událostem, které byly velmi špatné, a to před samotnou manipulací, při které si zlomil krk, během ní i po ní.

Předně si John myslel, že ho léčí lékař s lékařskou kvalifikací, ačkoli tomu tak nebylo. Navíc k této léčbě nedal informovaný souhlas.

Chiropraktička diagnostikovala takzvaný „komplex subluxace obratlů“, který měla za cíl léčit manipulací s jeho krkem. Tento týden jsme se od lékařských odborníků dozvěděli, že John měl zkostnatělé vazy v páteři, kde se dříve pružné vazy změnily v kost a ztuhly. Tento stav není neobvyklý a vyskytuje se asi u 10 % osob starších 50 let. Projevil by se na rentgenovém snímku nebo jinou zobrazovací technikou. Chiropraktik si před zahájením léčby nevyžádal žádné snímky a zřejmě si nebyl vědom rizik spojených s manuální manipulací u staršího pacienta.

Je zřejmé, že chiropraktik provedl manipulaci nesprávně a při tzv. manipulaci na „padacím stole“ přetrhal tyto ztuhlé vazy, což způsobilo prasknutí plotének v krční páteři a rozdrcení míchy. Přestože tyto manipulace provádějí chiropraktici často, dozvěděli jsme se, že síla, kterou chiropraktik působil na jeho krk, by musela být „značná“.

John okamžitě ohlásil ztrátu citlivosti a ochrnutí rukou. V této fázi bylo jedinou bezpečnou a vhodnou reakcí ponechat ho na léčebném lůžku a vyčkat příjezdu záchranářů a poskytnout dispečerovi a záchranářům přesnou anamnézu. Chiropraktik ve skutečnosti Johna přetáhl z léčebného lůžka na židli; poté mu zaklonil hlavu dozadu a poskytl dýchání „z úst do úst“. Poskytla záchranáři a dispečerovi záchranné služby nepřesnou a zavádějící anamnézu, což způsobilo, že záchranář považoval incident za „zdravotní“, nikoliv „traumatický“, a převezl Johna dolů do sanitky, aniž by stabilizoval jeho krk. Kdyby záchranáři dostali úplný a přesný příběh, stabilizovali by jeho krk na místě a převezli by ho na lopatkových nosítkách – a on by následně přežil.

Obecně je pro mě sporné, zda by pan Lawlor přežil, kdyby se tak stalo. Co však sporné není, je to, že nesprávné řešení následků zlomeniny páteře paní Scholtenovou značně snížilo jeho šance na přežití nebo na obnovení neurologických funkcí při správné léčbě a že znehybnění krční páteře by maximalizovalo jeho šance na přežití a obnovení alespoň některých funkcí. Znepokojující je také to, jak si pan Lawlor myslel, že ho léčí lékař s lékařskou kvalifikací. Nejsem si jistá, zda to znamenalo, že si myslel, že paní Scholtenová je lékařka, nebo že považoval chiropraktiky za „lékařsky kvalifikované lékaře“. Tato záměna však není neobvyklým důsledkem toho, jak se chiropraktici v rámci svého sebeobrazu a marketingu rádi nazývají „lékaři“ nebo dokonce „chiropraktici“.

Ernst rovněž zveřejnil závěry koronerova šetření:

• Pan Lawler zemřel v důsledku natržení a vykloubení meziobratlové ploténky C4/C5 způsobeného značnou vnější silou.
• Ze zprávy patologa rovněž vyplývá, že vazy zemřelého držící obratle horní části páteře na místě byly zkostnatělé.
• To je běžná abnormalita u starších pacientů a omezuje rozsah pohybu krku.
• Pan Lawler nedal dostatečně informovaný souhlas.
• Pan Lawler měl zřejmě dojem, že chiropraktik, který používal titul „doktor“, je lékař.
• Není důvod předpokládat, že by léčba krku pana Lawlera byla účinná pro jeho bolesti lokalizované v noze.
• Chiropraktik použil „aktivátor“, který působí pouze malou a dobře kontrolovanou silou. Použila však také „pádový stůl“, který působí větší a ne dobře kontrolovanou silou.

Chiropraktické „pádové stoly“:

Podivné je, že jsem nebyl obeznámen s chiropraktickými technikami „drop table“. Udělal jsem tedy to, co dělám vždy, když narazím na techniku, kterou neznám; trochu jsem zapátral na Googlu. Netrvalo dlouho a našel jsem řadu videí, která mi pomohla se poučit, a některá z nich jsou děsivá.

Například toto první video neukazuje samotnou manipulaci s krční páteří, pouze stůl, ale chiropraktik uvádí, že stůl se používá u pacientů, kteří mají problémy s pohyblivostí a těžko se pohybují. Zvyšuje také sílu chiropraktické manipulace:

Tady je jedno, ve kterém chiropraktici vysvětlují, jak krční kapkový stůl funguje:

A tady je video společnosti, která chiropraktický kapkový stůl vyrábí, které ukazuje, jak stůl funguje, a vychvaluje jeho vlastnosti:

Jak můžete vidět na tomto videu, je zde skutečný pneumatický mechanismus, který zvyšuje sílu nastavení:

A také toto video s ukázkou krční kapky, která začíná přibližně ve 3. minutě:30, 4:45 a 10:50:

Další je děsivá:

A:

A:

A:

Mohl bych pokračovat, ale představu máte.

Manipulace s krční páteří a závažné komplikace:

Jak častá jsou taková zranění? Stejně jako u odhadů mrtvice jako komplikace chiropraktické manipulace krční páteře se odhady liší. Nedávný přehled této praxe od Poradního sboru zdravotnických pracovníků v Manitobě identifikoval celkem 159 odkazů: Bylo zaznamenáno 86 kazuistik/sérií případů, 37 přehledů literatury, 9 randomizovaných kontrolovaných studií, 6 průzkumů/kvalitativních studií, 5 studií případů a kontrol, 2 retrospektivní studie, 2 prospektivní studie a 12 dalších. V přehledu bylo uvedeno, že závažné nežádoucí účinky jsou vzácné, ale méně závažné nežádoucí účinky jsou časté. Mezi méně závažné nežádoucí účinky patří přechodné neurologické příznaky, bolest hlavy, zvýšená bolest nebo ztuhlost šíje, únava, závratě nebo nerovnováha, slabost končetin, hučení v uších, deprese, úzkost, nevolnost a zvracení, rozmazané vidění a zmatenost. (Osobně bych depresi, úzkost a zmatenost nepovažoval za „méně závažné“ nežádoucí účinky.) Mezi závažné nežádoucí příhody patří již zmíněná disekce vertebrální tepny a cévní mozková příhoda komplikující manipulaci, dále přechodné ischemické příhody (tzv. „miniinzultace“, při nichž jsou neurologické příznaky přechodné), poškození nervů nebo míchy, poranění a/nebo hernie disku, zlomenina nebo subluxace obratle a poranění pohybového aparátu.

Jak časté jsou však tyto závažné nežádoucí příhody? Uvádí se, že výskyt všech závažných nežádoucích příhod po manipulaci s krční páteří se pohybuje od jednoho případu z 10 000 do jednoho případu z několika milionů manipulací s krční páteří (CSM), i když se zdá, že literatura se shoduje na tom, že závažné nežádoucí příhody jsou pravděpodobně podhodnoceny. Podle shrnutí je „nejlepší dostupný odhad výskytu disekce vertebrální tepny s okluzí, kterou lze přičíst CSM, přibližně 1,3 případu na každých 100 000 osob <45 let věku, které podstoupily CSM do 1 týdne po manipulační terapii“ a současný „nejlepší odhad výskytu mozkové příhody způsobené disekcí vertebrální tepny v souvislosti s CSM je 0,97 obyvatele na 100 000“. Zpráva se rovněž zabývala rizikovými faktory závažných nežádoucích příhod a dospěla k závěru, že řada faktorů může pacienty vystavit vyššímu riziku těchto závažných komplikací, včetně „abnormalit nebo insuficience vertebrálních tepen, aterosklerotického nebo jiného cévního onemocnění, hypertenze, poruch pojivové tkáně, absolvování více manipulací v posledních 4 týdnech, absolvování první léčby CSM, návštěvy lékaře primární péče a nižšího věku“. Zpráva rovněž uvádí, že „pacienti, kteří prodělali předchozí trauma krční páteře nebo bolesti krku, mohou být vystaveni obzvláště vysokému riziku výskytu nežádoucí cerebrovaskulární příhody po CSM.“

Závěr:

Současná debata kolem CSM je pozoruhodně polarizovaná. Mnozí autoři uvádějí, že riziko CSM nepřevažuje nad přínosem, zatímco jiní tvrdí, že CSM je bezpečná – zejména ve srovnání s konvenční léčbou – a účinná při léčbě některých stavů, zejména bolestí šíje a hlavy. Vzhledem k tomu, že současný stav literatury nemusí být ještě dostatečně spolehlivý, aby mohl být podkladem pro definitivní zakazující nebo povolující politiku týkající se používání CSM, může prozatímní přístup, který vyvažuje oba pohledy, zahrnovat zavedení strategie snižování škod s cílem zmírnit potenciální škody CSM, dokud nebudou důkazy konkrétnější. Jak uvádějí autoři v literatuře, přístupy by mohly zahrnovat zajištění toho, aby manuální terapeuti poskytovali informovaný souhlas před léčbou; aby pacienti měli k dispozici zdroje, které jim pomohou včas rozpoznat závažnou nežádoucí příhodu; a aby regulační orgány zajistily zavedení konzistentních definic nežádoucích příhod pro účinné hlášení a dohled, zavedly přísný protokol pro identifikaci vysoce rizikových pacientů a vytvořily podrobné pokyny pro vhodnou aplikaci a kontraindikace CSM. Většina autorů uvedla, že manipulace s horní krční páteří by měla být vyhrazena pro pečlivě vybrané muskuloskeletální stavy a že CSM by neměla být využívána za okolností, kdy zatím neexistuje dostatek důkazů pro stanovení přínosu.

Osobně jsem toho názoru, že manipulace s krční páteří s vysokou rychlostí a nízkou amplitudou, jakou provádějí chiropraktici, by se nikdy neměla provádět, protože neexistují žádné spolehlivé důkazy o tom, že je na cokoli účinná, a v případě neexistence účinnosti je nepřijatelné i velmi malé riziko velmi závažných nežádoucích účinků, od disekce tepny přes mozkovou mrtvici až po zlomeninu obratle (to vše může vést k závažnému postižení a dokonce i smrti). Druhá část zprávy, která je na místě, je, že pokud nemá být CSM přímo zakázána, mělo by zmírnění škod zahrnovat přísné protokoly a skutečný informovaný souhlas. Zde by měla nastoupit Všeobecná chiropraktická rada ve Velké Británii.

Všeobecná chiropraktická rada:

Tady je situace, ve které se příběh právě nachází. Paní Scholtenová stále vykonává svou praxi, jak jsem se dozvěděl v článku o případu zveřejněném minulý pátek. Než se dostanu k této části, nemohu nezmínit nové odhalení v tomto příběhu, a sice že praktický lékař panu Lawlorovi doporučil fyzioterapii, nikoliv chiropraxi. Na fyzioterapeuty NHS i soukromé fyzioterapeuty však byly pořadníky, a tak se pan Lawlor objednal k paní Scholtenové.

Také:

Myslím, že máma vlastně nevěděla, že je rozdíl mezi fyzioterapeutem a chiropraktikem,“ říká jejich nejmladší dcera Clare, 49letá manažerka v jednom londýnském nakladatelství. ‚Ani já bych se v těch rozdílech tolik nevyznala. Jen matně jsem si uvědomovala, že táta chodí na fyzioterapii.“

Joan určitě předpokládala, že ‚doktor Scholten‘ je lékař. ‚Ty si to myslíš, že ano? Zvlášť tahle generace,“ říká pětapadesátiletý David, nejstarší dítě manželů, který pracuje ve finančnictví.

„Vidíte na stěně certifikáty a říkáte si: „To jsou lidé, kteří vědí, co dělají.“

„Víte, co dělají? Svěříte se jim do rukou.“

Kromě toho:

„U jednoho používala tyčinku, „aktivátor“, což je malé ruční zařízení, které působí silou na páteř. Během vyšetřování jsme slyšeli zvuk, který by vydával. Bylo to jako úder. Bylo cítit, že to bylo hodně na efekt.“

Přesto to byla léčba kapáním na stůl, která způsobila škody. Nebylo to poprvé, co to John zažil. Na schůzce předchozího dne (absolvoval pět sezení, i když jen tři byla „praktická“) mu paní Scholtenová provedla i tuto proceduru. David dodává: „Táta z toho byl v šoku. Máma z toho byla v šoku. Vůbec se jim to nelíbilo, ale potom odešli bez jakýchkoli špatných účinků, takže táta předpokládal, že to musí dělat něco dobrého.“

Teď přichází problém s regulací a je to klíčový důvod, proč se v SBM tak důrazně stavíme proti licencování šarlatánských profesí:

Doufali, že koroner zaznamená verdikt o nezákonném zabití. Koroner Jonathan Heath místo toho zaznamenal popisný závěr, že pan Lawler utrpěl při seřizování chiropraktikem poranění páteře a zemřel na respirační depresi.

Přesto uvedl, že požádá regulační orgány chiropraktiků, aby zvážily školení první pomoci pro chiropraktiky. Vyzývá také Všeobecnou chiropraktickou radu (General Chiropractic Council, GCC), aby zavedla zobrazovací metody před ošetřením, jako jsou rentgenové snímky nebo skeny, a chránila tak zranitelné osoby.

„Od té doby jsme zjistili, že někteří chiropraktici pacienty v tatínkově věku neošetřují, nebo rozhodně ne bez toho, aby nejprve provedli skeny. I on měl v minulosti degenerativní onemocnění. V roce 2009 mu byly do dolní části zad zavedeny nějaké tyče. Jednoduše řečeno, neměl být léčen.“

Podle tohoto příběhu Všeobecná chiropraktická rada případ stále přezkoumává. Paní Scholtenová byla skutečně zatčena a bylo jí zakázáno vykonávat praxi, ale po konečném rozhodnutí koronera již proti paní Scholtenové není vzneseno žádné obvinění a může nadále vykonávat svou praxi. Podezřelé je, že v rozporu s obvyklou praxí GCC vede svá slyšení neveřejně a nedovolila synovi pana Lawlora Davidovi, aby se jich zúčastnil, což ho vedlo k tomu, že řekl:

Slyšení o pozastavení činnosti jsou normálně přístupná veřejnosti, ale v ten den mi řekli, že tam nemůžu být. To považuji za nepřijatelné. Tohle je jiný svět. Vypadá to jako malá samoregulační chiropraktická bublina, kde chiropraktici regulují chiropraktiky.

To je ovšem přesně ten problém, kdy se pseudovědě a šarlatánství dává právní status. Zákony zavádějící licence chiropraktikům, akupunkturistům, naturopatům a podobně nevyhnutelně vytvářejí také rady, které mají tyto šarlatány regulovat a disciplinovat, a kdo je v té radě? Členové téže šarlatánské profese. To vede k tomu, že se rady, které tyto šarlatánské profese regulují, mění přesně v to, v malé šarlatánské bubliny, které regulují šarlatány. Zatím GCC neudělala téměř nic a nepřekvapilo by mě, kdyby jednání paní Scholtenové, která prošla kurzem první pomoci a upravila své webové stránky tak, aby bylo jasné, že není lékařkou, radu uspokojilo.

Pacienti jako John Lawlor jsou jen vedlejšími škodami při licencování šarlatánství.

.